急性心梗行急診冠脈支架植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用氯比格雷和巴米爾的臨床觀察

高振香 李曄

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PC I）是治療急性心梗的最有效方法。其術(shù)后支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄是影響預(yù)后的常見并發(fā)癥。在血栓形成的過程中，血小板聚集增強，導(dǎo)致血栓的形成，抗血小板治療能降低支架內(nèi)急性血栓的形成。氯吡格雷是一種新型的抗血小板藥物。現(xiàn)將我科143例急性心梗急診PC I術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和巴米爾的臨床結(jié)果報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2006-2009年就診于我院急診科的急性心?；颊咧行屑痹\PC I手術(shù)的患者143例，男115例，女28例；年齡38-81歲，平均年齡63±14.7歲；其中伴有高血壓82例，糖尿病93例，高血脂98例。

1.2 方法 所有患者PCI術(shù)前頓服氯吡格雷（賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司）300m g和巴米爾泡騰片（阿斯利康制藥有限公司）300m g。PC I術(shù)后服用氯吡格雷75m g/d和巴米爾泡騰片100mg/d共1年。所有患者均聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察急性心梗急診PCI術(shù)服用氯吡格雷和阿司匹林期間有無冠狀動脈急性或亞急性血栓形成、心絞痛、心肌梗死及死亡等心血管事件。（2）PC I術(shù)前及術(shù)后定期檢查血常規(guī)和凝血功能，觀察服用氯吡格雷和阿司匹林期間有無血小板減少、粒細(xì)胞減少皮膚及粘膜皮疹、出血等副作用。（3）PC I術(shù)后7-10個月時107例行64層螺旋CT進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，35例行經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影檢查，觀察支架內(nèi)再狹窄情況。

2 結(jié)果

2.1 藥物不良反應(yīng) 全部患者在聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林期間發(fā)生消化道出血2例，均為輕微出血事件，發(fā)生在聯(lián)合用藥一周內(nèi)，胃鏡檢查結(jié)果為胃黏膜出血、糜爛；牙齦出血1例，發(fā)生在聯(lián)合用藥二周內(nèi)。在出血發(fā)生后立即停服阿司匹林，未再出現(xiàn)出血情況。全部患者未發(fā)現(xiàn)血小板減少、粒細(xì)胞減少及皮疹等現(xiàn)象。

2.2 冠脈造影檢查結(jié)果 除1例患者因自行停用氯吡格雷于術(shù)后半年內(nèi)死亡外，142例患者無論是行64層螺旋CT冠脈造影檢查，還是行經(jīng)橈動脈冠脈造影檢查，均未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄。

3 討論

3.1 阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用廣泛用于PCI術(shù)后的抗血小板聚集治療。阿司匹林通過使環(huán)氧化酶失活而抑制血小板激活劑血栓素A 2的合成，發(fā)揮抗血小板作用[1]。氯吡格雷屬于噻吩吡啶類衍生物，該藥可選擇性、不可逆性拮抗血小板ADP受體，抑制纖維蛋白原和其血小板受體糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的結(jié)合，發(fā)揮抗血小板的效果[2]。

出血是抗血小板藥物較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。阿司匹林能滲透進(jìn)入胃黏膜上皮細(xì)胞，直接損傷胃黏膜，進(jìn)入血液循環(huán)后通過抑制環(huán)氧化酶，降低胃內(nèi)前列腺素的分泌，減少表皮生長因子的生成而致出血發(fā)生。氯吡格雷導(dǎo)致的出血常表現(xiàn)為紫癜、血腫、鼻血刃，血尿和結(jié)膜下出血。胃腸道、顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的出血事件。有研究[3]認(rèn)為氯毗格雷和阿司匹林合用并不增加出血的發(fā)生率。出血的風(fēng)險隨阿司匹林的劑量增加而增加，與氯吡格雷無關(guān)。盡管氯毗格雷和阿司匹林合用并不增加出血的發(fā)生率，PC I術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷期間發(fā)生嚴(yán)重消化道出血的病例也少有報道；一旦發(fā)生出血事件，可停用阿司匹林，單獨應(yīng)用氯吡格雷繼續(xù)治療。本文中全部患者未發(fā)現(xiàn)血小板和粒細(xì)胞減少；未發(fā)現(xiàn)皮疹；僅3例患者出現(xiàn)了輕微出血事件，停用阿司匹林后出血停止。提示老年患者PC I術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷是安全有效的。

3.2 急性心肌梗死系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展是一個復(fù)雜的過程，其發(fā)生機制曾有脂質(zhì)學(xué)說、動脈血栓機化學(xué)說、損傷反應(yīng)假說及炎癥學(xué)說。目前普遍認(rèn)為是炎癥學(xué)說[4]。血小板活化參與動脈粥樣硬化這一炎癥性疾病的形成和發(fā)展[5]。阿司匹林可抑制動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展[6]。氯吡格雷能夠抑制動脈粥樣硬化斑塊的組成，使斑塊內(nèi)脂質(zhì)和巨噬細(xì)胞減少，平滑肌細(xì)胞相對增多，從而降低斑塊破裂的幾率，防止急性和亞急性血栓的形成[7]。

阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能夠降低急性冠脈綜合征的危險性，提供短期和長期的心臟保護(hù)作用[8]。本文中觀察的143例患者，除1例死亡外，142例患者在聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷期間未出現(xiàn)急性和亞急性血栓事件，證實阿司匹林與強效抗血小板藥物氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用可預(yù)防冠脈支架植入術(shù)后血栓的發(fā)生，進(jìn)而減少心絞痛、心肌梗死等心血管事件的發(fā)生。

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