經皮穿刺置管灌注化療治療脊柱椎體結核膿腫

黃湘榮 陸普選 詹子睿 朱文科 張利萍 李苑

廣東 518020 深圳市第三人民醫院放射科（黃湘榮 陸普選 朱文科 張利萍 李苑）骨科（詹子睿）

脊柱結核的傳統的治療方法是外科病灶清除術。隨著對脊柱結核認識的不斷深入和微創技術在脊柱病變應用日益推廣，CT或B超引導下經皮穿刺，病變椎體內置管，高濃度化療藥物灌注保留、沖洗引流，同時配合口服抗癆藥物，是一種操作簡單、安全有效、創傷小的介入治療方法。

1 材料和方法

（一）病例入選標準：脊柱結核膿腫、死骨、洞形成，無明顯神經壓迫癥狀的腰椎結核患者；神經功能Frankel分級C級以下（包括C級）的胸椎結核患者；開放手術后復發、竇道形成的脊柱結核患者；無法耐受手術的脊柱結核患者；年老體衰者[1]。

收集2009年1月～2009年6月我院收治的經CT和MRI證實的、資料齊全的胸、腰椎結核患者12例，胸椎4例，腰椎6例，累及胸腰椎2例。其中男性5例，女性7例，年齡21～48歲，病程：3月～2年。所有患者結核免疫3項均陽性。結核菌素試驗陽性，所有患者均有不同程度的低熱、胸腰背痛，下肢放射痛5例，髖關節屈曲3例。本組血沉（ESR）平均38.3±12.4mm/h，CRP平均34.2±8.3mg/L。

胸片示肺內侵潤性肺結核2例，慢性纖維空洞型肺結核1例，纖維增殖灶7例，肺內未見明顯異常的2例。CT/MRI示：椎體受累情況：累及1個椎體5例，2個椎體4例，≥3個椎體者2例。

（二）治療方法：

2.1 一般治療：全身用藥全身化療方案均為1986年國際防癆和肺病聯合會治療委員會推薦的標準，全程、足量抗結核治療。

2.2 設備及器械：采用荷蘭PHILIP雙螺旋CT掃描機。器械：18G肝穿刺針、0.035黑泥鰍導絲、10F～12FStaker直接穿刺引流管。

2.3 具體步驟如下：①圍手術期準備：術前CT掃描，攝腰椎平片，明確診斷，排除禁忌證；常規胸部透視、心電圖、血常規、尿常規和出凝血時間等檢查；術前30min肌注安定10mg。②術式與方法：患者取俯臥位或側位、斜位（以患者能較舒適耐受且不影響穿刺為宜）, 常規CT掃描確定病變椎體，改用薄層掃描，確定最佳穿刺點、穿刺路徑、穿刺深度。椎間盤及相鄰椎體上下緣病變者，常采用安全三角區進入椎間隙部位。椎體病變盡可能選擇經過椎弓根外側入路，其次上、下入路的方法；局部皮膚嚴格消毒、鋪巾。用2%利多卡因10ml行穿刺道分層麻醉，穿刺點皮膚切開0.5cm～1.0cm切口，先用18G肝穿刺針在CT引導下分步穿刺到達病變部位后，接注射器后抽取適量膿液行相關檢查，引入0.035導絲，退出穿刺針，沿導絲置入引流管，并用生理鹽水沖吸膿液，注意出入量，注入異煙肼0.6g+利福平0.45g+左氧沙星0.3g保留。

2.3 術后處理：①一般處理：測量生命體征24小時；②常規抗感染治療1周；③局部化療：每2～3日生理鹽水沖洗至液體變清亮，注入異煙肼0.6g+利福平0.45g+左氧沙星0.3g保留1-2天后引流，每周2-3次。④連續三次引流液TB-DNA陰性（不同日），連續2日引流量＜10ml/d、引流液清亮、B超或CT復查膿腔內無殘液時拔除引流管。

2 結果

在CT引導下所有病變的穿刺、置管均順利完成。均一次性穿刺置管成功，手術成功率100%。其中1例經椎體安全三角區進入椎體，在置管過程中患者背部疼痛劇烈，伴雙下肢放射痛。隨機CT掃描發現引流管曲折經椎間孔進入椎管內，脊髓受壓向對側移位，隨即調整導管，術后應用脫水藥及激素3天后癥狀緩解，無后遺癥。2例患者胸椎結核因無法直接行病變椎體內置管，采用自一側椎旁膿腫繞椎體前緣到達對側膿腔內。術中未見出血、氣胸、內臟損害等與手術操作有關的并發癥。治療期間，所有患者灌洗順利。其中3例腰椎及1例胸椎結核伴椎旁膿腫明顯者同時行膿腫低位置管對向灌注洗引流。局部化療灌洗時間37～64天，平均48天。其中7例患者在灌洗時灌洗液自引流管周圍外溢。所有患者置管部位沒有發生二重感染。患者的ESR和CRP在1-3個月內均恢復正常水平。

隨訪2月～10月，所有患者穿刺部位沒有形成竇道。1～2月CT復查可見椎體密度升高、新骨形成，出現融合趨勢，癥狀完全消失，5～6個月時椎體基本融合，10個月椎體完全融合，病灶周圍椎體密度明顯增高，椎間隙基本消失，兩椎體高稍變矮，無明顯后突畸形（圖1-4）。椎體后緣骨質完全破壞缺損，殘存骨質，膿腫與硬膜外相通。通過局部置管引流后2月后椎體后緣有骨橋連接，骨性椎管完整。拔管后，隨著時間的延長，骨橋增粗，破壞椎體仍持續修復，趨向完整（圖7～10）。

在治療和隨訪期間，患者一般采取臥床休息，在下床負重時，給予腰托加固椎體持重，防止椎體壓縮。本組患者沒有出現明顯椎體后突畸形（圖5～6）。沒有出現神經功能損害加重癥狀和體征。未行進一步手術處理。

3 討論

脊柱結核占全身關節結核的首位，以腰椎椎體發病率最高，其次胸椎。以原發于肺結核的占絕大多數。根據發病年齡不同，椎體破壞方式不一樣，成人多見于邊緣型椎體結核，病變局限于椎體上下緣，易侵犯椎間盤及鄰近椎體，導致椎間隙狹窄。椎體骨質破壞、椎旁膿腫形成、椎間盤狹窄是其影像學特點。隨著椎體后緣骨質破壞，膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物質和死骨進入椎管內，以及椎體壓縮骨折導致椎體后突，壓迫脊髓導致截癱，嚴重影響患者生活質量。在全身抗結核、營養支持、局部制動等對癥支持治療的基礎上，外科多采用切開排膿、病灶清除、根治術及矯形等治療。但存在手術創傷大、術后復發及竇道形成等不足。

3.1 本方法治療脊柱結核的臨床意義

3.1.1 可明顯提高病灶和膿腔內藥物濃度?，F代醫學證明加大局部藥物濃度，可明顯提高療效，如化膿性腹膜炎敏感抗生素直接腹腔內注射、骨髓炎局部藥物灌洗、腫瘤的動脈灌注化療等。因此，始終保證病灶內的有效藥物濃度是結核病痊愈的重要保證。通過局部直接灌注高濃度化療藥物，使病灶內局部藥物濃度是全身口服用藥的1000倍～5萬倍。本組病例通過穿刺置管，直接灌注并保留高濃度抗結核藥物于病灶內，使結核桿菌浸泡在高濃度抗結核藥液內，從而達到高效殺滅結核桿菌的效果。

3.1.2 可高效治愈原發病灶。外科根治術后病灶復發及經久不愈的竇道形成是原發病灶未能徹底控制，也是困擾外科脊柱結核治療的難題之一。全身用藥，由于藥物的毒副作用不能加大藥物用量、椎體的特殊血液循環，導致病灶內的藥物濃度有限，不能有效殺滅病灶內的結核菌。直接穿刺病灶內置管高濃度化療藥物灌注保留，可直接殺滅病灶內的結核桿菌，包括死骨內殘存的結核菌。同時藥物可在寒性膿腔內滲透，進而殺滅膿腔內的結核菌，促使膿腔愈合。在我們觀察中，對于椎體內殘存的沒有壓迫脊髓引起明顯神經系統癥狀和體征的死骨，在椎體骨愈合過程中，起到骨架作用，促進病變骨的愈合。本組中經過病變椎體內置管高濃度藥物灌注引流后，病變椎體新生骨質形成，逐漸愈合。當原發病灶的結核桿菌徹底清除后，椎旁膿腫逐漸吸收消退，引流管所致的通道痊愈。本組患者在拔出引流管后，沒有一例發生難以愈合的竇道。對于椎旁膿腫壓迫相應的脊髓，導致神經癥狀輕，在置管引流暢通的情況下，隨著膿液的清除和吸收，壓迫癥狀隨之緩解。因此對于脊柱結核，椎體本身破壞嚴重，但不伴嚴重椎體后突畸形和截癱，我們建議微創治療。

3.1.3 只有治愈脊柱的原發結核病灶，才能從根本上治愈脊柱結核形成的膿腫。在早期，對于椎體病變輕以結核性腰大肌或髂腰肌膿腫為主的患者，在全身化療的基礎上，我們采用經皮穿刺膿腔內置管高濃度抗結核藥物灌注化療，療效較好。但對于椎體病變破壞嚴重者者，膿腫難以愈合。經結合病變椎體置管高濃度局部化療后，膿腔很快愈合。因此，對于椎體嚴重破壞，合并髂腰肌或腰大肌膿腫明顯的患者，我們采用椎體和膿腫雙置管對向灌注化療藥物，患者的膿腫迅速縮小，全身結核中毒癥狀、膿腫引起的血管或神經卡壓征可很快控制并迅速消失。雖同時行兩個手術，但對于患者全身一般情況要求低，無需做過多的術前化療準備。只要椎體和膿腔穿刺路徑許可，無嚴重凝血功能異常，均可實施。

3.2 本方法在治療脊柱結核存在的問題

3.2.1 穿刺路徑的處理：①對于胸椎結核，由于肋骨后段和椎體橫突的阻擋，及椎旁軟組織較薄，很難通過椎旁對椎體中央型病變進行穿刺置管。采用骨活檢針經椎弓根開通路徑，沿路徑引入相應管徑的引流管達椎體病灶內，或將導管經椎旁膿腫進入椎體病變部位，或繞過椎前到達另一側，使藥物緩慢滲入病變椎體內；②對于以椎間盤上下緣的椎體邊緣型結核，通過椎間隙放置引流管。在穿刺和置管過程中，易刺激和損傷神經及血管，甚至在置管過程中由于引流管曲折，通過椎間孔進入椎管內壓迫脊髓。因此，在穿刺置管中，密切關注患者局部疼痛及下肢感覺，如有疼痛異常劇烈或下肢抽搐，提示引流管壓迫神經根，應及時旁開。

3.2.2 治療中存在的問題：①引流管堵塞。術后24～48h內常因凝血塊堵塞，預防的方法是手術結束前即開始沖洗，必要時局部使用止血藥物。48h后多為壞死物堵塞。在沖洗時，避免用力抽吸，采用單純引流，再灌注藥物保留。②引流管滑脫。引流管固定不牢，患者翻身活動時可將引流管拉出。在結束手術時，應牢固固定引流管。③沖洗液由傷口滲出或漏出。最常見的原因是引流管端孔堵塞與周圍組織松動，在推注液體時壓力過大所致。防止的措施是保持引流管通暢。

3.2.3 愈合后存在的問題：椎體結核，常累及椎間盤致椎間隙變窄，結核治愈后，常引起椎間隙消失和相鄰椎體融合，同時椎體結核愈合后形成骨質疏松和骨質缺損，在椎體負重活動中，可發生楔形變及后突畸形。輕度一般不影響生活，嚴重者可壓迫脊髓，需外科手術矯形治療。

總之，對于椎體結核，只要病例選擇恰當，聯合局部微創和全身抗結核治療，可以起到創傷小、安全性高、療效好的作用，但遠期療效有待進一步臨床觀察。

[1] 張西峰，王巖，劉鄭生，等.經皮穿刺病灶清除灌注沖洗局部化療治療脊柱結核膿腫 [J].中國脊柱脊髓雜志，2005,15(9):528-530.

[2] 張西峰，王巖，劉鄭生，等.微創手術與傳統開放手術治療脊柱結核的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2005,15(3):156-158.