腰椎間盤突出癥膠原酶盤外溶解治療的臨床觀察

趙世平 柳建軍 薄進保

山西 030003太原市太鋼總醫院介入科（趙世平 柳建軍 薄進保）

膠原酶溶解術治療腰椎間盤突癥是目前非手術治療中的一種介入療法。作者自1997年開始對150例腰椎間盤突出癥進行國產膠原酶盤外注射治療，并對近期（3個月）、中期（6-12個月）、遠期（1-3年）進行了隨訪，隨訪方法是門診定期復查或電話隨訪。認為該治療方法近期療效確切，中期療效增強，遠期療效持久而穩定，是值得推廣的新方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 150例中男97例，女53例，平均年齡45歲（19-65歲），平均病程21個月（3個月-15年）。全部病例均行L3-S1的CT或MRI掃描，并拍腰椎正側位像，根據病史、癥狀、體征、影像表現符合為確立診斷的標準，其中單椎間盤突出54例（L3-L4間盤突出1例；L4-L5間盤突出33例；L5-S1間盤突出20例），多椎間盤突出96例（見表1）。所有患者均采用L4-L5椎間盤的左或右側穿刺，穿刺成功率100%，接受治療的患者入院，平均住院數為4天。

1.1.2 適應證 具有典型的臨床癥狀，影像學相符合為腰椎間盤突出癥；病程超過3個月，經其它保守治療無效的20歲以上65歲以下患者。禁忌證：腰椎間盤膨出并明顯的退行性改變，如骨性椎管狹窄或側隱窩狹窄或黃韌帶肥厚鈣化、馬尾神經綜合征、腰椎滑脫、妊娠婦女和14歲以下兒童、過敏體質者、明顯的人格障礙者。

表1 椎間盤突出部位構成比

1.2 操作方法

1.2.1 術前準備 凡接受治療的患者須做血常規及出凝血時間檢查，必要時進行心電圖或其它檢查。術前半小時以50%葡萄糖注射液20ml加入地塞米松5mg靜脈推入，以防止過敏反應。

1.2.2 注射技術 患者側臥于X光機手術臺上，患側位置在下。在電視屏前確定L4-5間隙后，做皮下組織局部麻醉。用長15cm的靜脈穿刺針在距背部中線6～12cm處穿刺，針身與軀干矢狀面呈45～70度角，沿橫突輕輕滑向椎間孔到達硬脊膜前腔，然后將膠原酶1200U溶于0.9%的生理鹽水5～6ml中，并將其緩慢注入。術后患者采取頭高腳低患側臥位12小時（以突出間盤最低），使用抗菌藥預防感染。

2 結果

注射膠原酶后，酶劑發揮作用是膠原酶蛋白降解的過程需要一定時間。療效顯示具有緩慢發揮——逐漸增強——保持穩定的特點。根據改善的Macnab[1]療效評定標準（優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作。良：偶有疼痛，能做輕工作。有效：有些改善，仍有疼痛，不能工作。差：有神經根受壓表現，需進一步手術治療）進行評定。150例均進行了近期、中期、遠期療效的評定。近期優良率64.67%，總有效率83.3%，遠期優良率76.67%，總有效率88.67%（見表2）。經x2檢驗，P＜0.01。與論文報道相近。認為近期、中期、遠期療效有明顯差別，遠期療效更穩固。

表2 150例患者近期、中期、遠期療效

3 討論

3.1 關于膠原酶溶解術的機理 正常的椎間盤是纖維環、髓核、軟骨板構成的。髓核中膠原纖維占干重的25%，膠原纖維定向排列成疏松的立體網絡。纖維環中膠原纖維含量更高，占干重的60%。當椎間盤突出時，髓核中水分含量下降，膠原含量可增加至60%。因此，無論突出的是髓核或是纖維環包繞著髓核向外突出，其成分都是以膠原纖維為主，膠原酶均能迅速選擇性溶解髓核和纖維環，而不傷害鄰近的血管及其它組織[1,2,6,9]。

3.2 盤外注射理論依據 膠原酶溶解術分為椎間盤內注射（簡稱盤內注射）和硬膜前腔椎間盤突出部位注射（簡稱盤外注射）。美國1964年開始采用木瓜凝乳蛋白酶（簡稱木瓜酶）治療腰椎間盤突出癥[1,2]。木瓜酶的酶靶是髓核內的粘多糖，選擇性差。而膠原酶問世后仍沿用盤內注射法。盤內注射可使酶液聚集，作用充分。但膠原酶分解時髓核內膨脹壓增加，疼痛反應劇烈。盤外注射酶液直接到達脊髓或神經根的椎間盤突出處[3、5、6、7]，我們認為：①腰椎間盤突出多為髓核和/或纖維環一并向外側突出，在椎間孔處刺激擠壓神經根是產生臨床癥狀的關鍵。盤外直接注射能迅速充分的切實的溶解突出間盤組織，但突出間盤組織一定要撕破后縱韌帶暴露于硬脊膜前腔和膠原酶接觸才有效。②單椎間盤突出患者占36%，而多椎間盤突出患者占64%。盤外注射對多椎間盤突出患者可進行一次性注射更為合適。③盤外注射疼痛反應輕微，術后觀察時間不須過長，不需長時間住院和臥床，患者容易接受。

3.3 關于過敏反應及損傷 綜合國內外的有關文獻使用膠原酶尚無過敏反應發生[3、8]。但膠原酶作為一種生物制劑，仍存在著過敏反應的可能性，關于神經損傷國內報道在全麻下操作出現2例[6]。也有報道膠原酶誤入蛛網膜下腔導致化學性腦膜炎和馬尾神經粘連。反復穿刺也將造成組織出血增生引起硬膜囊、神經根周圍組織粘連[5、6、7]。我們體會盤外注射要在X線機引導下進行，一但出現神經根損傷應停止注射。如有腦脊液流出要更換注射部位或再擇日注射。我門所治療的全部病人無一例出現過敏反應及任何損傷。

3.4 關于影響療效的因素 根據國內外報道膠原酶溶解術的療效與病人的年齡、病史長短、椎間盤突出類型及有無并發癥有關[5、6、7、10]。在這里適應證的選擇至關重要。對于有輕度骨質增生，輕度突出物鈣化，但仍以椎間盤椎間盤突出為主要因素的患者列為適應證同樣能取得較為滿意的療效。而對以黃韌帶肥厚鈣化，小關節肥大增生為主的椎管狹窄或側隱窩狹窄的患者是絕對禁忌證[5、6、7、11]。對突出間盤組織沒有撕破后縱韌帶暴露于硬脊膜前腔是膠原酶盤外注射的相對禁忌證[8]，除此之外療效與術者的操作技術也有直接的關系，術者要具備高度的責任心，輕柔的動作，嫻熟的技術，一針到位尤為重要。

4 結論

經臨床驗證，膠原酶溶解術確實是一種療效肯定、經濟安全、值得推廣的非手術療法。

[1] Macnab I.Negative dise exploration,An analysis of the Causes of nerve root involvement in 68 patients. Jbone Joint Surg(Am) 197,53:891.

[2] Smith L,Browm JE.Treatment of tumber intervertebral dise lesions by direct injection of chymopa pain Bone Surg(Br),1967,49:502.

[3] 楊述華.等.化學溶核術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中華骨科雜志.1966.16（7）：415-417.

[4] 董宏謀.等.膠原酶治療腰椎間盤突出癥的臨床研究實驗1000例報告[J].醫藥情況交流.1997.5：30.

[5] 於葆貞.等.膠原酶研究和應用概況[J].中華醫藥雜志.1991.22（9）：424-727.

[6] 湯樂華.髓核化學溶解治療腰椎間盤突出癥30例子近期隨訪報告[J].中華骨科雜志.1989.9（2）：88.

[7] 金星.等.膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨傷.1994.7（1）：15-17.

[8] 李澤兵.等.膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥[J].中國臨床醫學.2000.7（2）：232.

[9] 董進文.路融.膠原酶化學髓核溶解術治療腰椎間盤突出癥中的誤診誤治分析[J].中國衛生產業.2008.10：51—52.

[10] 王希銳.董進文.廖順明等.腰椎間盤突出癥膠原酶溶解術的療效與劑量依賴性臨床觀察[J].中華世界綜合醫學雜志.2001.1（2）；10-11.

[11] 董進文.廖順明等.膠原酶髓核溶解術治療腰椎間盤突出癥的中遠期療效評價與分析[J].當代醫學-中國介入放射學. 2010.15(11)：75.