下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用體會(huì)

張柏秋 鄭昌盛 孫義馨 孫鵬 左淑杰

下肢深靜脈血栓（DV T）形成主要并發(fā)癥是肺動(dòng)脈栓塞（PE）和下肢深靜脈栓塞后綜合征,其中最嚴(yán)重的是致死性肺動(dòng)脈栓塞。Eich eter于1968年首先在臨床上應(yīng)用下腔靜脈濾器預(yù)防致死性肺動(dòng)脈栓塞。國(guó)內(nèi)賀能樹等報(bào)道肺動(dòng)脈栓子70%-90%來(lái)自下肢深靜脈，60%-70%的下肢深靜脈血栓合并肺動(dòng)脈栓塞，目前已被公認(rèn)放置下腔靜脈濾器是預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的首選方法[1],我科近年來(lái)對(duì)臨床明確診斷的下肢深靜脈血栓（DVT）病人在綜合性介入治療過(guò)程中行下腔靜脈濾器置入術(shù)（IVCF）。臨床應(yīng)用證明下腔靜脈濾器可以有效防止下肢深靜脈血栓脫落出現(xiàn)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞，明顯降低患者病死率。

1 材料和方法：

1.臨床資料：32例中男性18例，女性14例，年齡60-78歲，平均年齡70.8歲。病因：長(zhǎng)期臥床5例，（以骨科和神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期臥床患者為主），腹腔腫瘤合并3例，不明原因24例，主要癥狀為患肢急性疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙，活動(dòng)后加重，平臥可緩解。體格檢查：?jiǎn)卫轮[脹明顯，中度到重度凹陷性水腫，皮溫增高，部分病例皮膚色素加深、發(fā)亮和淺靜脈擴(kuò)張，H om an征（+）。入院時(shí)彩超檢查均證實(shí)下肢深靜脈長(zhǎng)段血栓形成。

2.器械：本組使用的濾器包括美國(guó)巴德公司的SN F型濾器28例，COOK公司生產(chǎn)的Tu lip濾器4例。選擇患者均為髂靜脈、股、靜脈等大靜脈發(fā)生的長(zhǎng)段血栓，病程3-14天。

3.濾器置入方法：行健側(cè)股靜脈Seld inger技術(shù)穿刺，穿刺成功后置入鞘管，經(jīng)鞘管注入造影劑了解健側(cè)髂股靜脈情況，然后更換豬尾巴導(dǎo)管行下腔靜脈造影，了解下腔靜脈和對(duì)側(cè)髂靜脈開口情況及有無(wú)血栓形成，并測(cè)量下腔靜脈直徑，以選擇合適的下腔靜脈濾器，再更換Cob ra導(dǎo)管尋找雙腎靜脈，明確雙腎靜脈開口水平，最后將濾器釋放在腎靜脈開口水平下方1-2cm處的下腔靜脈內(nèi)。

4.抗凝及溶栓方法：溶栓過(guò)程中需結(jié)合抗凝。給予低分子肝素鈉5100U每日2次，腹壁皮下注射。1周改為華法林，根據(jù)凝血機(jī)制調(diào)整華法林用量，在置入濾器后將Cob ra導(dǎo)管至患側(cè)髂股靜脈內(nèi)團(tuán)注尿激酶100萬(wàn)單位。然后根據(jù)凝血情況，每日或隔日經(jīng)患側(cè)足背靜脈或小腿下段淺靜脈經(jīng)皮穿刺置入留置針或頭皮針，在穿刺點(diǎn)上方10cm處扎一止血帶（以使較多的藥物進(jìn)入深靜脈內(nèi)），緩慢泵入尿激酶40-50萬(wàn)單位，連用7-10天。尿激酶總量控制在500萬(wàn)單位以下。在抗凝溶栓治療同時(shí)給予改善微循環(huán)及抗感染對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

1.臨床癥狀改善：32例DV T行IVCF的患者無(wú)一例發(fā)生致命性肺栓塞，所有患者下肢癥狀明顯好轉(zhuǎn)（溶栓前后患肢與健側(cè)肢體周徑比較，疼痛減輕或消失），彩超報(bào)告：血栓完全再通20例，部分再通10例，側(cè)肢循環(huán)建立2例。

2.并發(fā)癥：本組2例患者出現(xiàn)濾器傾斜，但傾斜角度小于15°，對(duì)濾器攔截血栓的效果影響不大，未做特殊處理。本組1例濾器釋放后在預(yù)定位置發(fā)生下移，但未進(jìn)入髂靜脈內(nèi)，不影響療效，未作特殊處理。

3 討論

下腔靜脈濾器置入術(shù)已成為目前防止肺動(dòng)脈栓塞的方法之一。肺動(dòng)脈栓塞的原因雖然較多，但75%-95%肺動(dòng)脈栓子來(lái)源于下腔靜脈、盆腔靜脈或下肢靜脈[2]，其中60%-70%DVT患者可發(fā)生PE，急性PE的死亡率高達(dá)25%-30%。下腔靜脈濾器能在保持下腔靜脈通暢的情況下，攔截下肢靜脈脫落的血栓，從而防止較大的栓子（＞3-5mm）引起的致命性肺栓塞。濾器的置入已被證明是預(yù)防肺栓塞較為有效的方法，可使由下肢深靜脈血栓脫落造成肺栓塞的發(fā)生率由60%-70%降至0.9%-5%[3]。理想的下腔靜脈濾器應(yīng)該具備以下特點(diǎn)：（1）不致血栓，生物相容性好，（2）良好的血栓捕獲性，（3）良好的穩(wěn)定性，安全的固定在IVC內(nèi)，包括不易移位、傾斜等。（4）輸送系統(tǒng)小、輸送方便，MRI相容性好，價(jià)格低，穿刺部位血栓形成率低，可回收。但其中有些特殊性本身的相互矛盾，如牢固則回收困難。

在下腔靜脈濾器種類的選擇方面，臨時(shí)性濾器僅適用于短段的急性血栓，如已明確為全下肢或長(zhǎng)段血栓則宜選用永久性濾器[4]。我們掌握選擇永久濾器使用的體會(huì)為長(zhǎng)段血栓，病人年齡大于60歲以上。病人60歲以下宜選用具備永久和臨時(shí)兩種功能的濾器（可取出式濾器）即本文選用的Tu lip型濾器。本文選用SNF濾器（28例）外鞘管外經(jīng)為9F（直徑3mm），輸送裝置口徑為7F。SN F濾器在低溫下柔順性較好，在輸送釋放濾器過(guò)程中，宜從鞘管旁路持續(xù)輸入5-10℃生理鹽水，如不輸入低溫鹽水，則輸送阻力較大，上方傘形結(jié)構(gòu)復(fù)張動(dòng)作幅度較大。

濾器置入后并發(fā)癥主要有濾器安放位置的錯(cuò)誤，濾器的傾斜或成角移位，穿刺部位血栓形成和腔靜脈閉塞、穿孔。濾器安放位置的錯(cuò)誤其發(fā)生頻率與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，本組病例未發(fā)生，濾器安放前的常規(guī)下腔靜脈造影，腎靜脈開口部位的確定是減少此類并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。濾器移位的并發(fā)癥常發(fā)生于濾器直徑大小與下腔靜脈直徑大小不相匹配的病例，防止移位的有效方法是下腔靜脈造影后精確測(cè)量下腔靜脈的直徑。此外，濾器鉤角未能確切的掛鉤固定在下腔靜脈壁上，亦可以發(fā)生濾器移位。本組發(fā)生1例，不影響濾過(guò)效果。關(guān)于濾器的傾斜本組發(fā)生2例，但均低于15ο，不影響濾過(guò)效果。避免發(fā)生傾斜的方法為輸送過(guò)程輸送裝置盡可能與下腔靜脈保持平行，以減輕濾器置入后的傾斜角，傾斜角應(yīng)小于15度，傾斜角過(guò)大則影響濾器的作用[5]。關(guān)于濾器內(nèi)血栓形成本組病例未發(fā)生，濾器置入后的抗凝和溶栓治療至關(guān)重要。文獻(xiàn)報(bào)道的下腔靜脈穿孔和腔靜脈閉塞本組未發(fā)生。

目前，由于下腔靜脈濾器的制作工藝不斷改進(jìn)、輸送系統(tǒng)直徑的變細(xì)、操作者技術(shù)的熟練，經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器置入術(shù)已變得方便、安全，并發(fā)癥少，適應(yīng)證范圍大大增加；不僅適用于已經(jīng)出現(xiàn)PE的病例，而且對(duì)于可能出現(xiàn)急性PE的高危人群，也可作為預(yù)防性下腔靜脈濾器置入。下腔靜脈濾器置入已成為預(yù)防嚴(yán)重肺動(dòng)脈栓塞的重要治療方法之一。

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