支氣管動脈介入灌注栓塞治療中晚期肺癌療效分析

邱春麗 趙文軒 代引海

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，近年來肺癌的發病率和死亡率都有明顯增高。肺癌患者經皮股動脈穿刺行支氣管動脈灌注化療術（BA I）是治療肺癌的一種新方法[1]。我院自2005年5月～2009年2月，我們采用選擇性支氣管動脈插管，局部灌注化療藥物，治療中晚期原發性支氣管肺癌，取得了很好的治療效果。本文對35例原發性支氣管肺癌插管灌注化療進行分析，著重介紹插管技術、肺癌的血供及支氣管動脈解剖以及經支氣管動脈灌注栓塞化療后療效的觀察。

1 一般資料

35例患者中男性28例，女性7例，年齡42歲～73歲，平均年齡59歲。右肺24例，左肺11例；周圍型5例，中心型30例。所有病歷均經纖維支氣管鏡、肺穿刺或頸部淋巴結活檢病理證實，其中鱗癌22例，腺癌12例,腺鱗癌1例。每例均依Seld inger氏法插管行支氣管動脈造影（BAG）和灌注治療（BA L）。灌注用藥：順鉑（CDDP），阿霉素（ADM）或表阿霉素（EPI），環磷酰胺（CTX），健擇，長春瑞濱，紫杉醇等。35例患者共治療76次。每例患者治療2～4次，每兩次間隔28d～30d。鱗癌癌組織向管內生長，故早期即可引起管腔狹窄，導致阻塞性肺炎和肺不張，每治療一次前均復查胸片，若腫瘤較大，伴有阻塞性肺炎、肺不張及腫瘤內有空洞者追加灌注先鋒霉素V或其他抗菌素，個別患者給予免疫調節劑白介素-Ⅱ。

2 介入技術

采用Seld in gers技術經皮穿刺股動脈插管，由于支氣管動脈開口于胸主動脈上的解剖變異較大，支氣管動脈管徑較細1 mm～2mm，一般選用前端彎曲形狀為Cob ra（眼鏡蛇導管）Head hunter(獵人頭導管)或胃左動脈導管，導管直徑5F～6 F導管前端一段逐漸縮細。若腫瘤位于右側，一般選用Cob ra或Headhunter，左側選用胃左動脈導管較容易進入支氣管動脈。造影劑選用泛影葡安或碘海醇。一般將濃度稀釋至40%以下，有利于減少脊髓損傷的可能性。

2.1 設備

飛利浦1250大型數字減影血管造影機，同時選用穿刺針、導絲、導管、導管鞘等血管造影器械，一般選用5F～6F端孔導管，導管前端逐漸縮細。

2.2 支氣管動脈灌化療常用藥物及常用劑量[2]

順鉑（CDDP）100m g-200m g，阿霉素（A DM）40-50m g，表阿霉素（EPI）60-80m g，環磷酰胺（CTX）1.0-1.2，健擇1200，長春瑞濱30-40m g，紫杉醇180-210m g。5-氟脲嘧啶1000m g。根據腫瘤病理分型，一般選用上述藥物中的兩種或叁種藥物聯合灌注化療。

2.3 方法步驟

經股動脈穿刺置入導管，在相當于T5～T6椎體高度（支氣管分叉）處的主動脈側壁上尋找支氣管動脈，右支氣管動脈一般位于主動脈右側壁，一般1-3支血管；左支氣管動脈一般位于主動脈左或左前側壁，一般1-2支血管。然后進行選擇性支氣管動脈造影。確定瘤體供血支氣管動脈，造影確認無脊髓動脈共干后，固定導管。通過導管灌化療藥物，一般將每一種化療藥物用40m l～80m l0.9%生理鹽水或葡萄糖稀釋。然后通過導管緩慢進行局部藥物灌注，如供瘤血管與肋間動脈，脊髓動脈無共干，透視下注入阿霉素-碘化油混懸液進行栓塞，出血患者可加用PV I顆粒或明膠海綿顆粒進行栓塞，閉塞瘤體供血動脈，達到止血目的，起到“餓死”腫瘤的效果[3]。藥物灌注過程中要注意患者反應及肢體功能狀況。如果患者出現一側肢體疼痛、麻木，應立即停止用藥。如果患者有阻塞性肺炎，則可以通過導管灌注適量的抗菌素；

2.4 術后處理

生理鹽水沖管后拔出導管，穿刺點局部壓迫10m in～20m in，彈力繃帶加壓包扎臥床觀察24h，由于多數惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態。癌細胞可促進血小板聚集和激活,血小板功能異常是靜脈血栓形成的高危因素，制動及局部壓迫可導致血流速度減慢,血液黏滯度增加。一般術后不用止血藥，術后24小時解除繃帶，建議患者下床活動。術后水化和給予利尿劑，有利于造影劑和化療藥物的排泄，減輕患者全身的毒副作用。

3 結果

本組原發性肺癌的血管造影中，無1例失敗，24例右肺癌全由右支氣管動脈供血；11例左肺癌由左支氣管動脈供血9例，左右支氣管共干2例。右支氣管動脈多與3、4肋間動脈共干。其中1例右肺癌患者右支氣管供血動脈與脊髓動脈共干，選用微導管超選供瘤動脈，避過脊髓動脈進行藥物灌注。造影片上主要表現為支氣管動脈增粗，分支增多，腫瘤血管粗細不均扭曲、移位、并可見腫瘤侵蝕血管形成官腔狹窄、僵直、不規則或截斷現象。

35例患者中插管化療次數不等，少者1次，多者可達4次。做選擇性支氣管動脈灌注抗癌藥物76次，根據治療前后胸片復查，病灶完全消失者6例，病灶縮小24例，無變化者5例。治療后多數患者有乏力、食欲減退、惡心嘔吐，3～5天后癥狀消失者約60%。文獻有報道其他并發癥如：脊髓損害，肋間皮膚青紫。但本組病例中脊髓損害未發生，但有一例患者出現肋間皮膚青紫。

4 討論

4.1 筆者對不能手術切除的中晚期肺癌采用BA I加用SBA I，取得比單一化療治療方式更好的療效，與文獻報道相符[4]。化療藥物對惡性腫瘤的療效除與藥物的藥理作用和腫瘤對藥物的敏感性有關外，亦與病灶局部的藥物濃度與病灶的接觸時間長短有關，而藥物的毒副反應常與外周血藥濃度成正比。動脈內藥物灌注（TA I）是將藥物直接注入靶血管，藥物分布量不受血流分布的影響，腫瘤組織內的藥物濃度能比外周血高數十倍，另外，TA I尚可減少藥物與血漿蛋白的結合，避免了靜脈內給藥引起的具有生物活性的自由藥物量減少，從而提高藥效，減少毒副反應。原發性肺癌主要由支氣管動脈供血、給予供血動脈灌注時靶器官的藥物濃度高，再者隨血液循環進入血液的藥物可再次進入瘤體，對腫瘤形成“二次打擊”作用[4]。

由于抗癌藥鍵澤、順鉑靜脈給藥時，在肝、腎、腦、心臟中迅速失去活性，而局部動脈灌注化療時，約2/3的藥物在靶器官內，有1/3的藥物在全身其他部位[5]，故BA I加用SBA IE綜合治療療效好、毒副反應較輕。筆者還觀察到，介入治療對中央型肺癌的療效顯著高于周圍型肺癌，其原因可能是前者由支氣管動脈供血，后者由支氣管動脈和肺動脈雙重供血。我們認為，對于中央型肺癌宜行經支氣管動脈灌注化療及栓塞術。

總的來說，肺癌的介入治療在近幾年有了較大的進步，其在肺癌治療中的地位也越來越受到重視。應該指出，支氣管動脈灌注加栓塞治療是治療中晚期肺癌的重要手段之一，它可以有效地提高腫瘤局部的藥物濃度，具有療效好、毒副反應輕、能延長生存期、提高生活質量等優點，對已失去手術機會或雖有手術機會但無手術條件的中晚期肺癌患者，作為可選擇的有效治療手段。根據肺癌腫瘤血管的主體構筑，對富血供的晚期肺癌病例，單純實施支氣管動脈介入治療，近期療效理想，但遠期效果較差，可能是因為腫瘤外周部位由肺動脈供血區的殘留癌細胞仍會繼續生長；對于缺乏血供的病例，如何進一步提高腫瘤內藥物的濃度，同時不增加血循環中藥物濃度，減少全身不良反應，這有待臨床進一步探討和研究。

4.2 提高支氣管動脈的成功率和避免嚴重的并發癥產生。國人支氣管動脈開口T5和1/3至T6～T7椎間隙水平見的降主動脈者占82%，約50%的病例支氣管動脈開口于第5胸椎椎本上緣至第6胸椎椎體下范圍內，個別開口于主動脈水平或第6胸椎椎體水平以下。作者采用5F或6FCob ra導管在主支氣管和降主動脈相交處水平上下尋找支氣管動脈，多可成功。

本組病例未出現截癱這一嚴重的并發癥。6例患者術后半個月出現脫發（化療藥物副作用所致），2例患者術間出現肋神經痛（肋間動脈痙所致），由于及時給予擴血管的藥物，激素等處理使局部皮膚未出現片狀青紫。35例患者術中及術后均靜脈應用8m g恩丹西酮，這樣，減輕和避免了因大劑量應用化療藥物產生不良的反應。

中晚期肺癌的支氣管動脈灌注栓塞化療術，對于不能手術治療的肺癌患者，是直接最有效的一種治療方法，我們通過對35例患者進行76次的介入治療，其有效率達到80%，采取這種治療方法，不但延長了患者的生存時間，減輕了患者的痛苦，同時也提供了肺癌治療的新方法。由于小細胞肺癌是一全身性疾病，早期極有可能發生腦、骨、肺內等轉移，目前未考慮介入治療。

[1]殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學，第3版.［M］北京：中國協和醫科大學出版社，2002，626-627.

[2]周際昌.實用腫瘤內科學，第2版.［M］北京：人民衛生出版社，2003，47.

[3]孫燕.內科腫瘤學.［M］北京：人民衛生出版社，2001，650-657.

[4]李濤，李茂進，胡紅耀，等.中央型肺癌介入化療加栓塞的療效分析[J].中華放射學雜志，2001，35(9)：693695.

[5]顧建平，何旭，陳亮，等.超選擇性支氣管動脈栓塞化療治療肺癌[J].中華放射學雜志，2003，37（10）：908911.