雙介入聯(lián)合放療治療肝癌合并門靜脈癌栓的護(hù)理體會(huì)

劉香琴 李志欣 梁學(xué)剛

肝細(xì)胞癌h cc是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，年病死率位居惡性腫瘤病死率的第二位[1]。伴發(fā)的門靜脈癌栓pv tt既可成為轉(zhuǎn)移擴(kuò)散、術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，又可引起或加劇門靜脈高壓、頑固性腹水、肝功能衰竭而導(dǎo)致死亡，是影響肝癌患者生存期的重要因素[2]。肝脾動(dòng)脈雙介入聯(lián)合門靜脈瘤栓放療，是一種新興的綜合性療法，其具體的護(hù)理工作值得我們?nèi)ヌ接懀云诟玫谋Ｕ现委煹耐瓿桑⑻岣忒熜В瑴p少及避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。

我科自2002年3月至2008年7月采用雙介入聯(lián)合放療的方法治療肝癌合并門靜脈癌栓病人61例，現(xiàn)將臨床護(hù)理情況報(bào)道如下：

1 資料和方法

臨床資料自2002年3月～2008年7月我科治療的肝癌合并門靜脈癌栓患者61例，男46例，女15例；年齡36-78歲，平均年齡56.3歲，合并乙肝36例，合并肝硬化22例，肝內(nèi)腫瘤個(gè)數(shù)1-3個(gè)，腫瘤直徑3-12cm，平均5.8cm，門靜脈瘤栓Ⅰ型18例，Ⅱ型26例，Ⅲ型17例。

治療方法：治療藥物采用喜素20m g、5-f u 500-1000m g、表阿霉素10-20m g、超液化碘油5-10m l。其中喜素及5-fu各取半量于肝固有動(dòng)脈及脾動(dòng)脈內(nèi)分別灌注，然后用表阿霉素和超液化碘油制成混懸液對(duì)肝內(nèi)癌灶及門脈瘤栓進(jìn)行栓塞，雙灌注術(shù)后一周行門靜脈瘤栓的放療，用超聲或CT定位，Co60照射劑量3Gy每次，時(shí)間三周，每周五次，瘤栓總劑量為45G y,放療結(jié)束后三周復(fù)查，根據(jù)患者身體狀況及瘤栓情況可重復(fù)進(jìn)行雙灌注治療2-6次。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理。由于是一種新的治療方法，術(shù)中患者始終處于清醒狀態(tài)，患者不僅要承受惡性腫瘤的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還要面對(duì)可能出現(xiàn)治療后并發(fā)癥的心理壓力[3]。要詳細(xì)介紹手術(shù)過(guò)程、方法及各種安全措施以及手術(shù)的安全性、可靠性，消除其恐懼心理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，以保證手術(shù)的順利完成 。

2.1.2 配合醫(yī)師完善各種化驗(yàn)檢查，術(shù)前仔細(xì)檢查患者化驗(yàn)結(jié)果如有漏檢項(xiàng)目或異常及時(shí)通知主管醫(yī)生，檢測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并做好記錄。術(shù)前1天做好皮膚準(zhǔn)備，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，以便一側(cè)插管困難時(shí)更換對(duì)側(cè)，并協(xié)助患者清潔皮膚，做好碘及抗生素過(guò)敏試驗(yàn)，囑患者術(shù)前24小時(shí)進(jìn)易消化的食物，術(shù)前6h可進(jìn)少量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免術(shù)中化療引起嘔吐；訓(xùn)練患者床上大小便。對(duì)患者進(jìn)行屏氣練習(xí)，即深吸一口氣后，停止呼吸10-15秒，然后緩慢呼出，以備術(shù)中DSA造影攝片時(shí)，能很好地屏住呼吸使血管的圖像更清晰準(zhǔn)確[4]。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 準(zhǔn)備好必要的器械及一切急救用品、藥品。

2.2.2 術(shù)中給予密切心電監(jiān)護(hù)，給予氧氣吸入，建立靜脈通路，并監(jiān)測(cè)生命體征變化。手術(shù)開(kāi)始前予氟美松10毫克，恩丹西酮8m g入壺。嗎啡10毫克肌注。術(shù)中如發(fā)生嘔吐將病人頭偏向一側(cè)，必要時(shí)使用吸引器將嘔吐物吸出。如出現(xiàn)造影劑過(guò)敏癥狀，應(yīng)立即給予抗敏處理.

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后4-6h密切觀察患者生命體征，患者應(yīng)平臥24h。手術(shù)部位加壓包扎，用沙袋壓迫6h；術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)，保持伸直位12-24h，可以左右活動(dòng)，按摩肢體受壓部位。嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。

2.3.2 放、化療藥物所致毒性反應(yīng)的護(hù)理

（1）胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)為惡心、嘔吐等，系因化療藥物、栓塞劑等引起迷走神經(jīng)興奮所引起的[5]。一般3-4d可緩解，嚴(yán)重者可持續(xù)一周，如患者發(fā)生嘔吐時(shí)，應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，以免誤吸引起嗆咳或窒息，并注意觀察嘔吐物性質(zhì)、顏色、量，防止消化道出血。嘔吐后給予溫水漱口，擦洗棉布，更換潔凈被服、床單等。對(duì)于輕度指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱能、高維生素、易消化的食物，如果患者進(jìn)食很少，可以通過(guò)以下方法來(lái)提高攝入的能量：1，食物中加入黃油。2，喝牛奶代替喝水。3，蔬菜上加一些調(diào)料或奶油。對(duì)于嘔吐嚴(yán)重者，應(yīng)加強(qiáng)止吐藥物的應(yīng)用，可暫禁食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，注意保持水、電解質(zhì)平衡。

（2）發(fā)熱：為腫瘤組織壞死、吸收引起的發(fā)熱，常在治療后1-2d出現(xiàn)，體溫在38-39℃，持續(xù)2-3天或1周后逐漸下降。對(duì)于腫瘤患者，發(fā)熱更有利于調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生有利影響。但過(guò)高發(fā)熱可對(duì)身體帶來(lái)一定的損傷，需要及時(shí)處理。囑患者多飲水，給予物理降溫或用消炎痛栓納肛，注意觀察患者有無(wú)虛脫，需要及時(shí)補(bǔ)充足夠的水分。注意更換床單、被褥、衣服、保持皮膚清潔、預(yù)防受涼、及時(shí)添加蓋被及衣服。常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3天，預(yù)防感染發(fā)生。

（3）腹部疼痛：是由于栓塞造成組織缺血、水腫和壞死引起的，一般術(shù)后24h-48h腹痛達(dá)高峰[6]，應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，并注意與其他疼痛區(qū)分。護(hù)士應(yīng)多與患者交談或采取其他方式分散其注意力，可緩解或減輕疼痛。對(duì)于疼痛耐受性差的患者，可采取癌癥患者三階梯止痛治療。

（4）呃逆：由于化療藥物刺激膈神經(jīng)；患者對(duì)疾病過(guò)于擔(dān)心，精神緊張、抑郁；術(shù)后飲食欠佳，胃腸功能紊亂；手術(shù)操作刺激膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)分支等引起[7]。呃逆癥狀輕者，多可自行緩解，不需要處理，對(duì)于不能緩解者，可及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑患者連續(xù)緩慢吞咽溫開(kāi)水可緩解。而對(duì)于頑固性呃逆應(yīng)認(rèn)真尋找病因并予以治療。

(5)骨髓抑制：多數(shù)化療藥物對(duì)骨髓造血系統(tǒng)有抑制作用，其主要表現(xiàn)主要以白細(xì)胞、血小板減少為多見(jiàn)。易出現(xiàn)感染、出血等癥狀，遵醫(yī)囑給于利血生、鯊肝醇口服，霍特爾津皮下注射，密切觀察體溫及血象，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染。放療一般不會(huì)引起骨髓抑制，如果血液檢查顯示放療降低了白血球數(shù)和血小板數(shù)，治療要暫緩一周，以便增加病人的血細(xì)胞數(shù)量。

(6)肝、腎功能下降：術(shù)后給于保肝治療，給于高蛋白易消化飲食，及時(shí)補(bǔ)充清蛋白，常規(guī)水化治療3d,鼓勵(lì)患者多飲水，使尿液稀釋，加速藥物隨尿液排出體外。密切觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色變化。多數(shù)患者為一過(guò)性的肝腎功能損傷，2-3周后可逐漸恢復(fù)。

隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們護(hù)理也面臨著新的挑戰(zhàn)。完整系統(tǒng)的護(hù)理方案及切實(shí)可行的護(hù)理措施有利于保證雙介入聯(lián)合放療治療肝癌合并門靜脈癌栓這種新的治療方法的療效，其圍手術(shù)期護(hù)理有它的特殊性和規(guī)律性，需要我們臨床護(hù)理工作者在長(zhǎng)期介入護(hù)理工作中不斷地積極探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使我們的護(hù)理工作能緊隨介入醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。

[1]劉魯明.楊宇飛主編.肝癌中西醫(yī)綜合治療.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:163-168.

[2]劉瑞鳴，畢玉華，郝全. 肝癌合并門靜脈癌栓的影像診斷及治療[J].實(shí)用外科學(xué)雜志，1992，12（5）:241.

[3]盧惠娟，顧沛，李曉蓉.肝癌介入患者壓力和應(yīng)對(duì)方式調(diào)查研究.護(hù)理學(xué)雜志，2003:18(7):483.

[4]王建華，王曉林，顏志平主編.腹部介入放射學(xué).上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1998：55—68.

[5]王濱.曹貴文主編.介入護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：173—175.

[6]來(lái)鳴，周云仙，張艷陽(yáng).治療性觸摸應(yīng)用于肝癌經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后疼痛控制的研究[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（3）：198-200.

[7]先升萍，賀葵，肝癌介入術(shù)后病人呃逆的相關(guān)因素分析及護(hù)理[J]，護(hù)理研究，2005，19（10）:2117-2118.