下肢深靜脈血栓介入治療的觀察與護理

李敏 王建偉

下肢深靜脈血栓（deep venous th rom bosis, DVT）是臨床常見且嚴重危害人類健康的一種血管性疾病，若不及時治療，可致患者患肢完全或部分功能喪失，血栓脫落可發生致命性的肺栓塞。我院于2009年1月～2010年3月對23例下肢深靜脈血栓患者進行介入治療及精心護理，取得了滿意效果，現匯報如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共23例，男9例，女14例，年齡24～75歲，平均年齡48歲，病程3天～19天，平均9天，左側下肢18例，右側下肢5例。主要表現為患肢疼痛、腫脹、患肢皮膚溫度低、有可凹陷性水腫，患肢周徑比健側平均大9cm，活動受限，肌張力增高， 皮膚暗紫，不能行走或伴跛行，均由彩超或下肢深靜脈造影確診。

1.2 治療方法

1.2.1 腔靜脈濾器植入 采用經右側或左側股靜脈穿刺插管，行髂靜脈、下腔靜脈造影。通過造影了解髂靜脈、下腔靜脈的直徑、有無血栓及其他異常，確定雙側腎靜脈開口位置及下腔靜脈的直徑，將濾器置于下腔靜脈內腎靜脈水平之下，使其尖端位于腎靜脈開口以下1～2cm處。

1.2.2 雙向對端溶栓 患者在介入手術室行腔靜脈濾器植入后，在影像監視下，將導管超選擇到閉塞靜脈，盡可能達到下肢深靜脈血栓遠心段內[1]，以利于提高溶栓藥物的濃度，延長藥物與血栓的作用時間，15m in內推注50WU尿激酶，回病房繼續做局部溶栓抗凝及全身綜合治療。患者首先取平臥位，抬高患肢20～30cm，健側肢體制動，將溶栓藥N S50m l+尿激酶注射液50W U由腹股溝置管處以2.5m l/h的速度靜脈泵入，同時將NS250m l+尿激酶注射液20W U從患肢足背靜脈滴入，滴速60d/m in，止血帶持續繃緊患肢踝上部分，直至藥液滴完才松開，進行雙向對端溶栓治療，然后給予N S250m l+肝素鈉0.8W U以60d/m in的速度由患側足背靜脈輸入進行抗凝治療，同時，每天給予頭孢類抗菌素抗炎；丹參和低分子右旋糖酐活血化瘀；阿司匹林、潘生丁抗血小板聚集等對癥療法。

1.3 治療與轉歸 本組所有患者患肢腫脹消退，肢體疼痛緩解，皮溫恢復正常，肌張力恢復正常，肢體周徑恢復至大于鍵側0～1.8cm，其中1例在治療過程中出現鞘滑脫現象，及時發現及時給予處理，未發生其他并發癥，所有患者經雙向對端溶栓治療后彩超顯示血栓溶解，均隨訪半年以上，彩超提示患肢血流明顯改善，腫脹完全消退21例，輕度腫脹2例，無其他并發癥。

2 護理

2.1 介入手術前的護理 ①術前做好各項常規檢查，包括心、肺、肝、腎功能，凝血功能，血管造影，彩超檢查，了解患肢具體栓塞情況，遠端肢體血運狀況，確認手術方式。②由于此類患者因患肢的疼痛、腫脹、肌張力增強及對手術的相關知識缺乏等因素，導致患者均有不同程度的焦慮和恐懼心理，做好患者的心理護理在術前就顯得尤為重要，因此要向患者充分解釋本病的治療方案、預后和注意事項，向患者講解成功病例，在生活上多關心和幫助患者，增強其戰勝疾病的信心等，讓患者以輕松配合的心態接受手術治療。③在介入手術之前告知患者絕對臥床休息，抬高患肢20～30ο,避免患肢大幅度活動及進行患肢按摩、避免用力排便，防止血栓脫落引起肺動脈栓塞[2]pulmonary arterial embolism,PE）等。

2.2 介入手術后的護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化 下肢深靜脈血栓形成的患者極易并發致命性的PE,即使是腔靜脈濾器植入術后也會出現諸多并發癥[3]。因此護理上要加強以下幾方面的觀察。

2.2.1.1 觀察生命體征情況 術后要嚴密觀察患者的T、P、R、BP情況，尤其在術后24h要嚴密觀察患者呼吸情況，注意有無胸悶、胸痛、咳嗽、心悸及氣促等癥狀，因為腔靜脈濾器植入術后，極少數患者仍有可能發生PE，主要是中央型血栓患者在腔靜脈濾器植入時松動了血栓所致[3]，因此一旦發現病人出現以上癥狀應立即給予半臥位，吸氧、心電監護并立即報告醫生進行對癥處理。在本組病人中只有2例患者出現了輕微的胸悶癥狀，經過及時處理后胸悶癥狀均消失。

2.2.1.2 觀察患肢情況 ①每30分鐘觀察一次患肢，注意患者患肢的皮溫、皮膚顏色、腫脹程度變化，足背動脈搏動情況，及時詢問患肢疼痛程度，患肢適當給予保暖，禁止熱敷。②在兩側大小腿中部及踝關節3處同一水平做標記，每天定時測量記錄，并與健側比較肢體周徑，了解治療效果。

2.2.1.3 觀察術肢情況 腔靜脈濾器植入術多在健側股靜脈插管，由于對健側股靜脈的創傷有可能會引發健側下肢深靜脈血栓[4]，因此患者行介入手術回病房后護理人員應注意觀察腹股溝穿刺處有無瘀斑、血腫、滲血，足背動脈搏動和肢體有無腫脹疼痛情況發生，以了解健側肢體有無血栓形成。若出現相關癥狀和體征應及時報告醫生，及時調整抗凝溶栓治療。

2.2.1.4 觀察出凝血情況 本病需要應用溶栓藥物2周左右，由于血流緩慢，血管損傷，血液呈高凝狀態是深靜脈血栓形成的主要原因[5,6]，因此還要用抗凝藥物來鞏固療效3～6個月，防止因靜脈濾器植入引起血栓。但如應用抗凝藥物不當將引發有關臟器的出血[7]，因此在溶栓的過程中要注意皮膚粘膜有無瘀點、瘀斑、大小便有無出血情況，每天監測出凝血功能，同時對患者及其家屬加強用藥指導，不斷強化和促進記憶，使患者家屬學會自我監測自我護理知識，有利于發現問題能夠及時就診。本組患者在住院期間有5例出現牙齦出血，有3例輸液結束后按壓時間延長，有2例上肢出現輕微瘀斑現象，均及時發現，及時復查出凝血時間，并遵醫囑給予調整溶栓、抗凝藥物劑量，并加強護理和觀察，所有患者癥狀消失，好轉出院。

2.2.2 行雙向對端溶栓過程的護 ①加強健側股靜脈置管處的護理，觀察局部是否有出血、腫脹、發紅感染等現象，每天更換貼膜，保持局部干燥，觀察并記錄鞘和導管在皮膚外面的長度，告知患者盡量不要做肢體主動運動，防止鞘和導管滑出，一旦發現置管深度有改變，應立即匯報醫生，采取相應措施。②在腹股溝置管處嚴格遵醫囑泵入尿激酶，NS50m l+尿激酶注射液50W U一般以2.5m l/h的速度靜脈泵入，同時由患側足背靜脈滴入尿激酶進行溶栓時，滴注時持續在踝上加扎止血帶，捆扎止血帶的松緊度調節到能使溶栓藥液維持緩慢滴注為宜止，這樣可促使藥液向深靜脈回流，起到局部高濃度的直接溶栓作用[8]，一般滴速以60d/m in為宜。尿激酶滴注完畢，解開止血帶，再由該處靜脈通道滴注肝素鈉，速度以60d/m in左右為宜，滴注完畢拔出針頭，禁止任何藥物從此處靜脈輸入。捆扎止血帶的過程中應嚴密觀察患肢遠端的膚色、足背動脈的搏動、腫脹程度、感覺等肢端循環情況，發現問題及時匯報醫生采取適當措施進行處理。③在雙向對端溶栓的過程中還要嚴密觀察測量患肢的皮溫、皮色、患肢腫脹、疼痛和水腫是否緩解并認真做好記錄和對比，以觀察療效。此過程中患者以臥床休息為主，撤鞘以后可以逐步離床活動，逐漸增加活動量。

2.2.3 臥床期間的皮膚護理 尤其是絕對臥床期間加強患者的皮膚護理顯得尤為重要，由于此期間患者絕對臥床，皮膚處于持續受壓狀態，若護理不當，這時最容易發生褥瘡，增加患者痛苦，延長康復時間，增加經濟負擔。此期間可以指導家屬按摩患者受壓部位，如將手伸入患者的背部按摩患者的骶尾部、肩胛部等，必要時護士可以協助其按摩，只要護理得當一般患者不會發生褥瘡。此組23例患者中無一例發生褥瘡，均康復出院。

2.2.4 出院指導 ①告知患者嚴格遵醫囑服用抗凝藥物，并定期復查血凝常規。②告知患者及其家屬平時注意觀察身體各個部位有無出血、瘀斑、鼻鈕等現象出現，發現問題及時就診。③加強患肢的功能鍛煉,以促進下肢血液循環，對深靜脈血栓的形成有預防作用[9]。

3 總結

對于深靜脈血栓行雙向對端溶栓介入治療的患者，在其治療過程中護理顯得尤為重要，護理的是否得當決定了患者是否會發生并發癥，是否能夠順利溶栓康復出院。因此作為介入科的護士不僅要有很強的責任心，還要加強相關知識的學習，才能做好此類患者溶栓前后的護理，才能保證病人順利完成溶栓過程，康復出院，提高生活質量，重返社會。

[1]張慶橋，祖茂衡，徐浩，等.溶栓導管治療下肢深靜脈血栓形成的臨床應用[J].介入放射學雜志,2005,14(5):487-489.

[2]陸以佳.外科護理學[M].北京:北京人民衛生出版社,2001:303.

[3]盧永民,蔣米爾.腔靜脈濾器的選擇置入指征及并發癥防治[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(2):117.

[4]蔣美琴,徐國紅,金巧玲.人力擠壓腓腸肌在預防骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成中的應用[J].護理學報,2009,16(4A):35-36.

[5]張志堅,施楚君,陳麗珊,等.系統機械性療法預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察[J].中國基層醫藥,2007,14(4):568-569.

[6]楊清,楊淑萍.人工全髖置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防性護理[J].護理研究,2005,19(11):2389.

[7]凌云霞,鄒燕,王麗,等.下肢深靜脈血栓腔內治療術后并發癥的護理[J].護理學報,2006,13(12):38-39.

[8]廖桂紅,劉麗森.治療下肢深靜脈血栓形成的護理研究[J].實用護理雜志,2002,18(8):3.

[9]呂厚山.人工關節外科學[M].北京:科學出版社,1998:199-200.