股-動脈閉塞介入治療的初步研究

翟水亭 李天曉 宗登偉 曹會存 王子亮 白衛星 劉建文

隨著飲食結構的改變和人口老齡化，動脈硬化閉塞性疾病的發病率呈增高趨勢，主要侵犯大、中型動脈，股- 動脈是常見的受累血管，可造成下肢嚴重的缺血癥狀。內科保守治療僅能在一定程度上延緩病程進展，血管重建才是解決問題的根本[1,2]。傳統外科手術治療創傷和風險大，病人不易接受，經皮腔內介入治療日益發揮著重要作用。近兩年我們采用不同的介入手段對43例58處股- 動脈閉塞性病變針對性治療，收到良好的臨床治療效果，取得了一些經驗和教訓，匯總如下：

資料和方法

一、臨床資料

2003年4月～2006年1月，我們共對43例股- 動脈狹窄/閉塞患者進行血管腔內介入治療，男32例，女11例，年齡59～83歲，(平均72歲)，病程1周～12年(平均6.8年)。其中以下肢疼痛、跛行、發涼等缺血癥狀就診35例，出現輕度趾端缺血性壞死的8例；58處病變造影證實狹窄性病變36處，閉塞性病變22處。

二、血管造影

選擇性下肢動脈造影：所有患者均先行下肢動脈造影術，以明確病變的部位、長度、程度及性質，了解流入道、流出道等血流動力相關因素。導管入路：單側病變選健側，雙側病變選股動脈搏動明顯的一側，病變遠端血管經側副支顯影的可試行逆行穿刺，必要時行外科切開。本組32例經健側逆行入路，9例患者從相對病變較輕的一側入路，1例逆行動脈穿刺，1例外科切開。

三、介入治療

1)球囊擴張成形：造影定位，送入導引導絲和球囊，逐段擴張。在球囊擴張前經導管注入肝素3000～5000u和罌粟堿15～30mg，以防止血栓形成和動脈痙攣。球囊直徑較狹窄臨近動脈管徑小1～2mm，一般選用直徑5～6mm的球囊。

2)支架的置入：造影定位，送入導引導絲和合適的支架，再次造影確認部位后準確釋放。支架的類型選擇主要依據病變的性質、部位、目的而決定，通常跨關節區域選擇柔順性好的彈簧式支架，封堵漏口時需要覆膜支架。支架的直徑一般應大于球囊直徑的1～2mm，長度在覆蓋病變血管的全程的前題下不宜太長，一般大于病變的長度1～2cm。

3)Straub-Rotarex血管腔內旋切治療：在直頭導管支撐下將0.018英寸透視監視下試行通過狹窄/閉塞段血管，旋切導管沿支撐導絲推送至閉塞段血管近端，在旋切儀開啟的狀態下向病變段血管推進旋切導管，當旋切導管的頭端跨過閉塞段可再重復上述操作，對閉塞段血管再進行一次旋切，以使血管內血栓或斑塊旋切及抽吸更完全。造影復查如有殘留狹窄則需再擴張或同時放置支架，出現內膜活瓣則需放置支架糾正。

4)內膜下血管成形術：在路徑指引下，將0.035英寸導絲和5F的Cobra導管送抵閉塞段，導絲和導管貼近血管壁，利于導絲刺破內膜進入內膜下，導絲頭端盤曲呈半弧形；同時推進導管和導絲在管壁組織最薄弱的方向前行，當進入遠端通暢的動脈管腔時，可感覺到一種阻力突然消失的“ 觸空感覺”，注入造影劑以確認，交換成加硬導絲，選擇合適的球囊導管進行擴張。造影復查如有殘留狹窄則需再擴張或同時放置支架，出現內膜活瓣則需放置支架糾正。

5)經導管溶栓術：將導管置于病變血管近段端，首劑給予50～100萬單位尿激酶灌注半小時，必要時可留置導管以5萬單位/小時持續灌注，適時造影復查。

結果

本研究參照徐克等的判斷標準，以殘余狹窄小于30%作為技術成功的標準[2]。58處病變：單純球囊成形8例，輔助支架成形17例（15例自膨式支架，4例彈簧式支架），均成功；單純腔內旋切6例，輔助支架成形11例（15例自膨式支架，1例彈簧式支架），手術失敗1例（導絲通過困難，外科切開見管腔閉塞、管壁嚴重鈣化）；單純內膜下血管成形3例，輔助支架成形8例（13例自膨式支架，2例彈簧式支架），手術失敗4例（3例破膜失敗，1例患者術中冠心病發作中斷手術）。在技術成功的53處病變中，30例臨床癥狀明顯改善，其中單純球囊成形6例，輔助支架成形13例；單純腔內旋切2例，輔助支架成形的5例；單純內膜下血管成形1例，輔助支架成形的3例。18例癥狀和體征得到緩解，其中單純球囊成形1例，輔助支架成形3例；單純腔內旋切3例，輔助支架成形的4例；單純內膜下血管成形2例，輔助支架成形的5例。無效的5例，單純球囊成形1例，輔助支架成形1例；單純腔內旋切1例，輔助支架成形的2例。3例腔內旋切和1例內膜下血管成形患者因術后并發下肢缺血再灌注損傷行切開解壓后好轉，1例合并糖尿病的患者腔內旋切術后因小腿骨筋膜室綜合征行膝關節以下離斷術。術后平均隨訪10.5個月（2～33月），1例腔內旋切和1例內膜下血管成形患者術后6月臨床癥狀再發，未予進一步治療，1例單純球囊擴張成形者術后1年再發予以支架成形。

討論

股-動脈是動脈閉塞性病變的好發部位。既往認為這些部位淺表，外科內膜剝脫或旁路手術操作簡單、療效可靠，近年來隨著介入技術和設備的發展，血管腔內介入治療以其微創、可重復操作、療效確切等優點漸成為首選的治療手段。

（一）股-動脈閉塞性病變介入治療方法的選擇

股-動脈閉塞性病變的介入治療方法多種多樣，不同類型、程度的病變適用于不同的方法。根據我們的臨床經驗：短段局限性狹窄首選球囊擴張成形，局部鈣化明顯的成形時球囊的擴張速度和壓力要尤要適度，不可過分強調形態學上的完美而致血管夾層、破裂。長段狹窄單純球囊成形往往療效有限，多需支架成形輔助治療，近年興起的旋切術對此類病變是一種不錯的選擇。本研究使用的Straub旋切導管系統在開通血管的同時將削切下來的碎屑抽出體外，最大限度地避免了遠端血管栓塞和因血細胞破壞導致血紅蛋白尿引發腎功能損傷的可能，取得了很好的臨床治療效果[3]。短段閉塞性病變先試將導引導絲通過，隨后行旋切，輔以球囊或支架成形，一般均能取得滿意的效果。長段閉塞性病變臨床治療比較棘手，導引導絲通過閉塞段困難，即使勉強通過后續的旋切或成形療效也有限；內膜下血管成形倒是一種經濟、簡便、有效的治療手段。長段的閉塞病程漫長，內膜增生、硬化明顯，中膜肌層結構相對疏松，容易進行腔外血管重建，國外的大宗臨床治療觀察顯示中遠期療效可靠，特別是在保肢和改善臨床癥狀方面效果顯著。但本項技術難度較大，對手術者的技能要求高[4]。近來有研究顯示，股- 動脈由于肌肉收縮、關節運動受到擠壓、牽拉、扭轉等多種外力的作用，支架斷裂、再狹窄問題較嚴重，因此術者在支架的使用上應慎重。我們認為預防性或單純為追求形態學上的完美而放置支架是一種經濟和臨床角度都不值得提倡。

（二）股 動脈介入治療的臨床效果

本組43例58處病變采用球囊成形、支架置入、腔內旋切、內膜下血管成形等多種介入治療手段干預、治療，及時技術成功率高達91%，顯示該項治療方法操作簡單。術后近期臨床癥狀和體癥明顯改善30例，部分緩解18例，療效欠佳5例，總的效果令人滿意。我們對患者平均隨訪10.5個月（2～33月），除1例腔內旋切和1例內膜下血管成形患者術后6月臨床癥狀再發，1例單純球囊擴張成形者術后1年再發并予以支架置入，其余病例療效穩定，中期效果良好。就其遠期療效，由于本研究的隨訪病例數目和時間有限，尚不能對此做出客觀的評價，有待大宗、隨機、雙盲對照臨床試驗進一步研究。就其與外科手術的療效比較因實驗設計原因樣本之間不具有可比性，但我們認為二者之間在疾病的治療上可以優勢互補共同提高患者的臨床療效。本組除1例因術中冠心病復發中止治療外，其余42例患者都順利的接受了手術治療，可見股 動脈介入治療創傷輕、患者易耐受。手術失敗5例，其中行內膜下血管成形術的4例，3例集中在開展本項業務之初，分析原因主要是由于此項操作相對復雜，存在一定的“學習曲線”[4]。股- 動脈閉塞性疾病的介入治療方法多種多樣，針對不同的不同程度、不同類型的病變采用不同的介入治療手段，近、中期的臨床治療效果安全、可靠。

既往對手術成功評價的標準是殘余狹窄小于30%，在本研究中也采用了這一標準[2]。但筆者認為這種方法雖然臨床操控性好，但其過分強調病變血管的解剖形態，而忽略了血流動力學的變化，一定程度上導致了臨床上的過度治療，增加了并發癥的發生率。我們認為臨床癥狀、體征的改善才是治療的根本，術中及時、客觀的評價遠端組織的血流灌注情況更為重要，我們就嘗試通過觀測動脈血流速度、靜脈回流情況、監測脈搏、末梢循環等方法來達到這一目的，給治療提供了極大的幫助。它們的缺點是相對欠客觀，主觀隨意性大。踝/肱指數是評估動脈狹窄性病變的“金指標”，可以用于療效評價，遺憾的是我們由于條件所限，未能在這些方面做出有益的嘗試。

（三）股-動脈介入治療的技術要點

單純球囊成形操作簡單、技術成熟，需要指出的是擴張的壓力和速度要適宜，病變血管壁的順應性差，擴張過快、壓力過高會導致夾層、破裂，球囊回抽也不宜太快，局部負壓“吮吸”會增加斑塊碎屑脫落遠端栓塞的機會。Straub導管旋切治療的難點在于導引導絲通過閉塞段血管。術者要在支撐導管的配合下，根據病變血管的解剖走向，適度用力推送、旋轉0.018英寸導絲，切忌粗暴用力，我們的體會是向前推進導絲的力度要有“韌性”[3]。內膜下血管成形技術復雜，兩次“破膜”是成功的關鍵。進入內膜下時導管抵緊血管壁，給予導絲足夠的支撐；導絲破膜進入真腔時應適時調整導管頭端方向，破膜成功時術者有“落空”感，導絲猛的“一竄”，跟進導管造影證實。確保導絲在內膜下行進的技術要點：導絲超出導管頭端成一弧形，其直徑略大于病變血管段原始管腔，同時推進導管、導絲[4]。彈簧支架的柔順性好，適于胯關節病變的治療，自膨式支架柔順性和徑向支撐力適中，比較適宜股動脈放置，球擴式支架的柔順性差不適合此處病變，血管受力復雜、形態多變的特點[5]。部分患者術中發現遠端栓塞或術后復查病變端血管急性血栓閉塞可經導管溶栓，適時造影復查。

（四）股-動脈介入圍手術期的治療

血管腔內介入治療只是閉塞性疾病綜合治療的一個重要環節，圍手術期的藥物治療也極其重要。本組患者常規在治療三天前口服拜阿司匹林0.1 1次/天，玻利維75mg 1次/天，不足三天的首劑加量，這樣可有效地減少新發血栓，避免了術中因血栓脫落導致的栓塞事件。對于那些嚴重狹窄接近閉塞的病變，為防治病變進展、急性閉塞閉塞的可能，術前便給予抗凝治療，一般選用低分子肝素皮下注射，0.3～0.5ml，間隔12小時。血栓形成的三個要素是“血流緩滯、血液高凝和內皮損傷”[6]，血管腔內介入治療時導管、球囊和支架等會在一定的時段內限制、阻斷血流，造影劑等會促進局部血液的凝固，各種成形術都不同程度的損傷血管內皮，這就極大地增加了術中形成血栓的概率。我們的經驗是導管到位后及時全身肝素化，并根據全血凝固時間適時追加。對于那些無穿孔、出血等并發癥的患者術后持續低分子肝素抗凝5～7天。動脈痙攣是血管腔內介入治療常見的并發癥，在介入治療前后經導管給與罌粟堿30mg灌注，一方面可以減少局部血管痙攣的發生，另一方面擴張遠端血管可以減少狹窄遠端流出道的阻力，改善狹窄局部的血流動力學，減少并發癥[3]。對于那些血管創傷較大的介入操作顯得尤為重要，如內膜下血管成形術、Straub旋切術。那些術中造影就發現明確痙攣征象或血流動力學評價遠端流出欠佳的病例，術中在病變血管的近段留置導管，術后持續泵注血管擴張劑是一種可嘗試的治療方法。

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