髖關節周圍骨樣骨瘤的CT引導下經皮旋切治療

趙鵬 張希中 楊瑞民 梁秋冬

骨樣骨瘤是一種良性骨腫瘤，多見于兒童及青少年。好發于長骨骨干，尤其是股骨近端，部分病灶鄰近髖關節。以往的標準治療方法為手術切除。因常規手術部分病例準確定位瘤巢較為困難，切除范圍往往較為廣泛，多需植骨，易發生病理性骨折，累及髖關節者易導致關節畸形，影響負重及正常發育，近幾年提出以CT導引下經皮旋切骨樣骨瘤替代傳統的手術切除[1.2]。我科自2006年5月至2008年12月，共收治8例髖關節周圍骨樣骨瘤患者，均行經皮骨樣骨瘤旋切術，取得滿意的療效，現將初步經驗總結如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 本組8例，男5例，女3例，年齡8～28歲，平均年齡18.4歲。發病時間1.0～3.5年。發病部位；股骨近端5例，髖臼區2例，股骨頭1例。全部患者均有典型的疼痛(夜間疼痛加劇)病史，均經X線片、CT或MRI證實， 影像表現典型。瘤巢大小為3～9mm(平均6.1mm)；使用的器械設備；CT機，麻醉機，旋鉆，套筒和環鉆，克氏針，消毒包，心電監護儀。手術前，CT室常規行紫外線消毒2h。

1.2 操作步驟 ①患者取仰臥位，建立靜脈通道，接心電監護，監測呼吸、脈搏、血壓。適當暴露出操作部位，用鉛衣遮蓋病人的非治療區。行局部神經阻滯麻醉或連續硬膜外麻醉；②視瘤巢大小，對整個病灶區采用1～2mm薄層CT掃描，選擇穿過瘤巢中心的層面，確定病灶部位，設計經皮穿刺點部位，進針方向，途徑及深度，避開血管等重要結構；③用皮膚刀劃開長約1cm左右皮膚切口，尖刀劃破皮下組織，將導引用的穿刺針鉆入瘤巢內；④在導引針的引導下，根據病灶大小，選擇比病灶直徑大約2～3mm左右的空心環鉆，沿導引針將整個瘤巢切除，直至對側骨皮質，取出整個病灶；⑤CT掃描復查確定已將整個瘤巢切除后，局部加壓止血，約10分鐘左右，觀察無滲血可包扎傷口；⑥取出的病灶送病理檢查。

2 結果

取出的病變組織經病理證實，7例為骨樣骨瘤，1例慢性炎癥。所有患者在治療后當天或術后次日原來性狀的疼痛消失，2例術后出現關節腔腫痛，分別于30h、64h后疼痛消失。患者的住院時間為4～7d。隨訪時間6～24個月，平均14.6個月。患者均無疼痛復發，關節功能1～2月后均完全恢復，恢復正常生活、工作。術后3個月復查CT顯示局部皮質有修復，1年后復查CT顯示皮質完全修復。所有病例均無關節感染等嚴重的并發癥發生。

3 討論

骨樣骨瘤以股骨近端最為多見，直徑多小于2cm，呈限制性生長傾向。疼痛可與體征、病灶不相符。多數患者可表現為局部疼痛，夜間加重，由于瘤巢內富含血管樣結構，疼痛可被酒精等擴血管物質激發，關節周圍的骨樣骨瘤有鄰近關節的關節刺激癥狀。

骨樣骨瘤的治療關鍵是瘤巢完整切除，但由于骨樣骨瘤可以引起周圍鄰近骨骼不同程度的骨質增生，使得在手術過程中難以準確確定瘤巢的部位而需要將局部大塊的骨骼切除，這時手術損傷較大。尤其是髖關節周圍骨樣骨瘤，因其為負重關節，病變周圍解剖結構復雜，行常規手術切除往往會影響關節功能，甚至合并病理骨折，治療效果難以令人滿意。

CT是診斷骨樣骨瘤最有價值的檢查方法，可清晰顯示局部皮質增厚，其內可見低密度瘤巢，有時瘤巢內可見高密度鈣化點[3]。其最大的優點是比X線和MRI更為準確地顯示瘤巢，可準確定位并區分瘤巢及其周圍硬化帶。這一優點在復雜的解剖部位作用更大。CT導引下經皮旋切骨樣骨瘤屬微創治療手段，它結合了影像診斷學及常規外科手術的優點，具有定位準確、創傷小、合并癥少，療效確切等優點。1989年Doyle等就在CT引導下行經皮骨樣骨瘤切除術并獲得成功[4]，國內1996年此術開始應用于臨床。目前骨樣骨瘤的治療方法已經發展為影像學(主要是CT)引導下的多種治療方法，有乙醇注射治療、碾磨、旋鉆、熱療(如激光、射頻)等。CT引導下經皮骨樣骨瘤切除術治療的關鍵是完全破壞瘤巢，周圍骨質硬化區可以保留而不致腫瘤復發。只有將瘤巢完全切除或破壞時，才能徹底消除癥狀[5-6]。由于CT引導下的骨樣骨瘤的旋切術是一種微創性治療方法，其適應證很廣，除了那些不適宜麻醉和有凝血障礙的患者，無其他的禁忌證。但是如果病灶較大(大于15mm)，或病變臨近神經血管干，需要將其撥開者則不宜采用CT引導下經皮穿刺治療。本組病例中，病灶均小于10mm，周圍的無神經血管等重大的結構，而獲得有效的治療。

關節周圍骨樣骨瘤因其鄰近關節，病程較長者常因關節活動受累導致下肢肌肉萎縮及關節活動障礙。常規手術創傷較大，難以進行早期康復鍛煉，更易影響關節功能，CT導引下經皮切除骨樣骨瘤因其微創，對關節周圍結構損傷較小，更為適合髖關節周圍骨樣骨瘤的治療。我們所進行的8例患者，除2例因關節腫痛于術后4日下床活動外，其余6例均于48小時后下床活動（不負重），關節功能1～2月后均完全恢復，恢復正常生活、工作。

總之，CT引導下的骨樣骨瘤切除術是一種微創性治療方法，具有損傷少、費用較低、治療效果佳，有助于患者的早期康復等優點，同時可以獲得病理結果，是髖關節周圍骨樣骨瘤首選的治療方法之一。

[1]李子榮, 林朋, 張雪哲, 等. CT引導下經皮磨除肢體骨樣骨瘤[J].中華骨科雜志2000, 20(8): 480-482.

[2]丁曉毅, 徐健強, 陸勇, 等. CT引導下經皮穿刺切除骨樣骨瘤[J].介入放射學雜志2005, 14(3): 480-482.

[3]孟悛非, 肖利華, 陳應明,等.骨樣骨瘤的影像學診斷[J]. 中華放射學雜志2003, 7(37): 615-619.

[4]Doyle T, King K. Percutaneous removal ofosteoid osteomas using CT contral. Clin Radiol,1989, 10: 514.

[5]Lindner NJ, Ozaki T, Roedl R, et al. Percutaneous Radiofrequency Ablation in Osteoid Osteoma[J]. J Bone Joint Surg, 2001, 83(1): 391-396.

[6]張雪哲, 陸立, 王武, 等. CT引導下經皮切除骨樣骨瘤[J]. 中華放射學雜志, 1998, 33(8): 547-54.