18例危重主動脈夾層腔內隔絕術護理

周小穎 曹喜才 聶春輝

主動脈夾層是一種威脅生命的疾病，未經治療病死率達80%[1]。Stanford B型主動脈夾層起源于胸降主動脈未累及升主動脈。腔內隔絕術是應用覆膜血管內支架封堵夾層第一破裂口，降低假腔壓力，預防破裂出血和增加真腔供血，改善分支血管供血[2]。研究表明Stanford B型主動脈夾層腔內隔絕術是一種創傷小，出血量少，并發癥少的微創療法。與之相應，腔內隔絕術的護理也具有重要作用。現將18例主動脈夾層腔內隔絕術觀察與護理經驗體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年8月～2009年11月確診為Stanford B型主動脈夾層18例，男14例，女4例，男女比例3.5:1，年齡39～73歲，平均54歲。合并高血壓病16例，冠心病5例，腦出血1例，外傷性假性動脈瘤1例，肺栓塞1例，雙肺間質性肺炎1例，腎功能不全2例，主動脈潰瘍伴壁內血腫2例，胸腔積液4例，心包積液2例。15例主要臨床表現胸背部劇烈疼痛，4例胸悶憋氣，6例腹痛，2例下肢麻木無力。

1.2 手術方法

先經左肱動脈穿刺置管于升動脈行主動脈造影后觀察破口位置及累及范圍；經股動脈切口于真腔內送入造影導管，標記重要血管分支開口、原發內膜破口后導入支架輸送系統至主動脈弓部,控制性降壓后釋放支架；造影了解有無內漏、支架移位扭曲等,拔除輸送器及導管鞘，縫合傷口。

2 結果

18例患者均成功施行了主動脈夾層腔內隔絕術。所有患者疼痛癥狀消失，無截癱、支架移位、神經系統并發癥、遠端臟器及肢體缺血，無傷口出血、血腫及感染發生，均有不同程度發熱。胸腔積液和心包積液明顯減少或消失,術中支架覆蓋左鎖骨下動脈1例，支架覆蓋左頸總動脈并行右腋動脈與左頸總動脈搭橋術1例，1例術后左側橈動脈搏動減弱,左上肢血壓低于右上肢，無明顯缺血癥狀。12例近端破口全部封堵,無內漏。1例支架術后出現內漏，經球囊擴張支架后，加用Cuff(小支架)內漏消失。2例殘存少許內漏，未作處理。術后復查15例主動脈假腔內血栓增多、管徑減小，真腔擴大,遠端供血明顯改善。遲發型內漏3例，分別發生在術后2個月，4個月和14個月，3例經降壓利尿抗炎治療，主動脈假腔完全或部分血栓化，繼續觀察。夾層累及腎動脈造成腎功能不全2例，術后有加重趨勢，經降壓，水化治療后好轉。住院天數10～48天，平均25天；手術時間2～7h，平均3h；失血量30～300ml，平均83.9ml。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 全面評估病情

由于本組病例伴有高血壓、冠心病、腦出血、肺栓塞等嚴重并發癥，病情復雜多變，夾層導致臟器及周圍動脈缺血表現出一系列癥狀及體征，尤其是胸腔積液4例，心包積液2例，預示主動脈壁隨時可能急性破裂大出血的危險。手術耐受性差,術前了解和評估患者全身情況，制定相應的護理措施十分重要。

3.1.2 血壓及周圍動脈搏動的觀察與護理

嚴密心電監測，定時監測雙上肢血壓，觀察頸動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈搏動，初步分析夾層所致缺血情況。降主動脈夾層通常表現夾層區域遠端動脈搏動減弱，主要表現血壓升高。兩側頸動脈和橈動脈搏動存在而且搏動力量相同，如果肱動脈阻塞，左右上肢收縮壓不一致[3]，同側橈動脈搏動減弱。

本組18例均伴有高血壓，2例主訴下肢麻木無力，足背動脈搏動減弱，CTA證實夾層累及髂總動脈。及時控制血壓防止夾層進展。給予硝普鈉和β-阻滯劑，以控制血壓在90～130mmHg/60～90mmHg，心率在70～100次/每分。

3.1.3 疼痛的觀察與護理

本組患者均出現胸背或腹部撕裂樣劇痛,伴有大汗、惡心、嘔吐、暈厥、煩躁不安等。疼痛劇烈可加重高血壓及心動過速，迅速給予嗎啡緩解疼痛，不要過度鎮靜，以防患者意識不清無法陳訴導致夾層進展的不適感覺，影響病情觀察。密切觀察生命體征及意識狀態，1例合并肺栓塞入院3天出現昏睡狀態，查血壓150/102mmHg，SpO283mmHg，抗凝降壓吸氧治療后病情穩定。

3.1.4 心理護理

本組病例起病突然，病情嚴重，進展快，加之撕裂樣疼痛引發煩躁不安、緊張、焦慮，進而導致交感神經興奮，心率加快，血壓進一步升高。做好心理疏導，穩定情緒，嚴格臥床休息，保持良好心態，積極配合治療護理。

3.1.5 術前準備

執行各項常規檢查，包括血常規、肝腎功能、出凝血時間、乙肝全項，ECG，影像學檢查。術前晚及手術日晨口服鎮靜藥。術前6h禁食水。開放一條靜脈通路。本組2例腎功能不全，加強尿素氮，肌酐等腎功能監測，給予降壓利尿治療，使監測指標基本恢復正常。為預防患者腎功能進一步損傷，選用血漿等滲對比劑威視派克以備動脈造影中應用。

3.2 術中配合

腔內隔絕術采用全身麻醉，留置導尿管，便于術中觀察尿量。預防凝血及栓塞，支架植入前需全身肝素化，將100mg肝素用生理鹽水稀釋至10ml，首劑量1mg/kg靜脈注射，1h后追加半量。術中血壓控制是成功的關鍵，在覆膜支架釋放前，用硝普鈉及多巴胺等血管活性藥物，使收縮壓控制在70～90mmHg之間[4]，防止高速血流沖擊支架釋放困難或移位。術中嚴密監測生命體征，嚴格執行無菌操作，確保最佳效果。

3.3 術后護理

3.3.1 重點監測與護理

維持血壓穩定，保持竇性心律，Q1h監測雙側橈動脈、脛后動脈、足背動脈搏動、肢體感覺及活動度、意識狀態及疼痛控制情況。特別關注術后血壓監測，血壓過高可致支架移位或內漏的發生，血壓過低可致腎臟、脊髓灌注壓過低，造成腎衰或下肢癱瘓的發生[5]。本組術后均用硝普鈉維持血壓在90～110/60～70mmHg，控制心率在60～80次/分之間，無1例發生支架移位及截癱，疼痛消失。1例出現左手指麻木，皮溫正常，手指活動無異常，考慮皮神經損傷，給予神經營養藥物治療后恢復。1例左橈動脈搏動減弱，左上肢血壓低于右上肢，可能血管穿刺損傷，治療后好轉。

3.3.2 感染預防及護理

術后監測體溫變化，動脈穿刺部位及股動脈切口愈合情況，血常規及出凝血時間，全麻術后肺功能情況。18例術后體溫均有不同程度升高，與支架植入異物反應有關；常規靜脈應用抗生素4～6天，體溫恢復正常。肱動脈穿刺部位經過彈力繃帶加壓包扎，壓迫止血6h；股動脈切口側下肢平伸制動24h，用1kg沙袋放在股動脈處壓迫止血8h。觀察傷口有無血腫或感染。發現敷料浸潤,及時更換敷料。術后3周避免劇烈活動,以利于血管內、外膜的生長。本組無1例血腫感染；股動脈切口Ⅰ期愈合。18例均在6h內脫離呼吸機，由于有效咳嗽、深吸氣訓練，肺功能迅速恢復，無肺感染發生。

3.3.3 腎功能不全觀察與護理

腎功能不全是發生造影劑腎病重要危險因素。本組2例夾層累及腎動脈造成腎功能不全、血尿，術前經治療尿素氮、肌酐指標基本恢復正常，術中應用了非離子等滲造影劑，但術后反復，經過調控血壓、水化、腎血管擴張劑維持腎灌注，保證24h尿量2000～3000ml，腎功能好轉。加強術前術后腎功能觀察與護理，是預防造影劑腎病的重要措施。

3.3.4 內漏并發癥觀察與護理

主動脈夾層腔內隔絕術最常見并發癥是內漏，是支架植入后血液以各種途徑繼續流入假腔，由于支架近端或遠端密封不嚴所致，或支架植入后由于瘤體重構所致遲發型內漏。支架植入的目的在于促進假腔內血栓形成及瘤體重構,在支架植入封閉假腔入口后不久即有假腔內血栓形成，而瘤體重構則發生在術后數天至數月內[6]，Hansen等認為主動脈夾層動脈瘤術后主動脈及瘤體重構很有可能導致內漏的發生[7]。支架治療主動脈疾病的內漏發生率3～44%，50%內漏可自愈。本組2例殘存少許內漏（＜10%），遲發型內漏3例，經復查CTA主動脈假腔均完全或部分血栓化，需進一步觀察。有些內漏無臨床癥狀和體征，只有在超聲、CTA等影像學檢查時發現。本組隨訪病例中，3例以雙季肋部疼痛、胸背痛、胸悶憋氣、心悸、發熱等癥狀就診，影像學檢查發現遲發型內漏。在術后護理觀察中，重視患者上述主訴，強調術后1、3、6、12個月，以后每年1次隨訪的重要性；出院后如發現體溫＞39℃，新發現的背痛、胸腹痛，肢體無力或肢體疼痛，氣短呼吸困難，眩暈等癥狀立即就診，以便及時處理。

4 體會

主動脈夾層腔內隔絕術是近年來開展的微創技術，被認為是安全有效，可以替代開胸手術。與之相適應的護理也在不斷完善，通過對18例危重主動脈夾層腹膜支架隔離術的觀察護理，對于提高療效，減少并發癥發生具有重要價值。

[1]Beate Neuhauser, Andreas Greiner, Werner Jaschke，et al. Serious complications following endovascular thoracic aortic stent-graft repair for type B dissection[J]. Eur J Cardiothorac Surg. 2008, 33: 58-63.

[2]李彥豪. 主編. 實用臨床介入診療學圖解[M]. 第二版. 科學出版社. 北京:2007: 601-602.

[3]Cheri McClarren-Curry, RN, Ccrn, Esn, and Kathleen Shaughnessy,RN et al. Acute Thoracic Aortic Dissection: Can your nurses defuse a time bomb[J]. Nursing Management. 1999, (9): 32-36.

[4]范占明，王玨，李宇, 等. 主動脈夾層介入治療的規范化操作及其存在的問題[J]. 第八屆介入放射學大會匯編, 北京, 2008. 8: 26-30.

[5]Victoria Latessa, RN, MSN, ANP, ACNP, C. Endovascular stentgraft repair of descending thoracic aortic aneurysms: The nursing implications for care[J]. Journal of Vascular Nursing. 2002, 20(3): 86-95

[6]Ince H, Nienaber CA. Diagnosis and management of patients with aortic dissection[J]. Heart. 2007, 93: 266.

[7]Hansen CJ，Bui H，Donayre CE，et al. Complications of endovascular repair of high-risk and emergent descending thoracic aortic aneurysms and dissections[J]. J Vasc Surg. 2004, 40(2): 228-234.