難治性產后出血介入治療的應用進展

劉洪慶

胎兒娩出后24小時內陰道流血量超過500ml以上，稱產后出血。分娩24小時后，在產褥期內發生的子宮大量出血，稱晚期產后出血。產后出血是我國產婦死亡的主要原因。多數產后出血消除病因后保守治療成功，少數傳統保守治療無效的產后出血，即難治性產后出血，通常行髂內動脈結扎或次全子宮切除術。近年實施的產后出血介入治療，即盆腔動脈血管栓塞術，止血快、療效好，能夠保留子宮及生育能力，提高病人生存質量，逐漸成為難治性產后出血治療的首選[1]。

1 方法

1.1 靶血管選擇 產后出血主要源自髂內動脈分支，子宮的血供呈明顯的雙側性，90%來自子宮動脈，10%來自卵巢動脈和髂內動脈前干分支陰部內動脈，三者間有較多交通支。雙側子宮動脈栓塞后子宮可從其它動脈及側枝循環獲得部分血供而存活。產后出血介入治療可選擇栓塞髂內動脈或子宮動脈。因產后出血時血容量減少及縮宮劑的使用，使子宮動脈痙攣影響插管，緊急止血時常選擇雙側髂內動脈前干栓塞。

1.2 栓塞劑選擇 產后子宮血液供應豐富，對缺血缺氧敏感。栓塞劑栓塞動脈血管的同時可能因影響子宮卵巢的血液供應導致組織壞死而影響其功能。結合文獻分析，直徑1～3mm的新鮮明膠海綿顆粒是產后出血栓塞材料的首選[2]，優點是：①其海綿框架結構可達到較好的栓塞效果；②僅栓塞至末梢動脈，使子宮、膀胱、直腸等獲得少量血供，避免盆腔臟器的壞死。③栓塞后2～3周多數血管可再通，恢復對子宮和卵巢的血供，最大限度地避免影響子宮和卵巢功能。

1.4 作用機制 選擇性地栓塞出血動脈，栓塞劑在血管內引起血小板凝集和纖維蛋白沉積形成血栓；子宮內動脈壓下降，血流緩慢，有利于血栓形成；子宮供血減少，平滑肌缺血缺氧使宮縮加強，出血減少。

2 適應證和禁忌證

2.1 適應證 目前國內尚無統一意見，陳春林等認為，消除病因和常規保守治療無效的產后出血均可采用血管性介入治療，包括宮縮乏力、胎盤植入、嚴重軟產道裂傷、DIC早期的產后出血。或者產后出血量達1000ml、晚期產后出血一次出血達500ml以上，非手術治療無效、排除胎盤殘留時可考慮介入治療止血[3]。

2.2 禁忌證 無絕對禁忌證，相對禁忌證包括造影劑過敏、DIC晚期、嚴重心肝腎功能障礙、失血性休克生命體征不穩定和不易搬動者[4]。

3 副作用和并發癥

3.1 近期影響

3.1.1 穿刺部位血腫或出血 導管拔出后局部壓迫15min，一般可止血。血腫較小可自行吸收，較大血腫應手術。

3.1.2 疼痛 下腹痛多見，術后6～8小時較重。如栓塞時發生栓塞劑反流，可出現臀部及下肢疼痛。疼痛與栓塞劑、栓塞程度和組織壞死有關。

3.1.3 低熱 多發生于術后5天內，一般不超過38℃。與藥物反應和壞死組織吸收有關。術后高熱應注意感染。

③應改進財政支農資金管理體制，充分發揮資金聚合作用。目前財政支農資金主要包括農業綜合開發資金、國土整治資金、以工代賑資金、扶貧資金、農林水專項資金等，涉及發改、國土、扶貧辦、林業、水利等部門。為了提高資金的整體使用效益，應明確縣水行政主管部門統一管理涉水的財政資金，把分散在各部門的項目資金，捆綁使用，集中投放。按水利總體規劃布局，集中連片進行山、水、田、林、路綜合治理，建設縣域農村水利基礎設施。

3.1.4 惡心、嘔吐 多發生于術后48小時內，與藥物反應有關。術后數天可能因壞死組織吸收出現乏力、疲倦、厭食。

3.1.5 感染 與出血多、栓塞后子宮局部血循環障礙等有關。陳春林報道介入治療25例產后出血，栓塞前注射2/3量廣譜高效抗生素（如頭孢他啶2.0g），余下1/3量加入栓塞劑中栓塞可取得較好療效[5]。

3.2 遠期影響

3.2.1 卵巢損傷 子宮動脈栓塞后卵巢血供暫時性減少，栓塞后24小時卵巢供血恢復，而且介入治療時的輻射劑量遠低于卵巢損傷量，故多數學者認為，產后出血介入治療對產婦的卵巢功能無明顯影響，或者僅有輕微、短暫和可逆性影響，遠期影響尚需進一步研究和更多病例證實。司少臣報道2例栓塞雙側子宮動脈24h后，因出血未控制再行雙側卵巢動脈栓塞，術后隨訪半年未出現卵巢功能低下[6]。

3.2.2 子宮內膜損傷 栓塞過度或術后感染可能導致子宮內膜萎縮或粘連引起月經過少或閉經。林克萍等報道介入治療27例產后出血，術后1～8天有少許血水樣物流出，子宮復舊正常，術后隨訪均有正常月經來潮[7]。

3.2.3 異位栓塞 最嚴重并發癥，與栓塞劑選擇不當、導管前端未能完全插入供血動脈、注入栓塞劑時用力過大致栓塞劑反流有關，可能引起非靶器官組織栓塞、缺血、壞死，如直腸、膀胱、輸尿管、卵巢壞死。栓塞時熟悉血管解剖，避免栓塞輸尿管支和膀胱支[1]。

陳春林等報道14例產后出血介入治療病人，12例臀部疼痛，11例發熱、6例有輕度下肢乏力、麻木[8]。司少臣報道介入治療35例產后出血，除部分病例短期臀部肌肉疼痛外，無嚴重并發癥[6]。

3.3 預防措施 嚴格掌握適應證，了解血管的正常解剖及變異，認識DSA特殊征象，合理選用介入器械、栓塞材料，提高介入治療技術，仔細操作，可減少并發癥和副作用。

4 討論

4.1 療效 介入治療產后出血療效肯定，國外報道成功率97%[9]。國內自1988年鄧建林首次將介入治療用于產后出血成功后發展迅速，相關報道的成功率與國外類似，成功率達90%～100%[4]。

4.2 意義 在影像設備的引導下，能準確發現出血部位并栓塞治療。微創、準確、效果好、手術時間短、副反應小。一次栓塞失敗后可再次栓塞或者實施子宮切除術等治療，遠端末梢血管的栓塞減少了側枝循環的作用和重復出血的可能，并發癥少。林克萍等報道，與髂內動脈結扎或次全子宮切除術比較，介入治療產后出血手術時間明顯縮短[7]，避免開腹手術損傷及并發癥，能夠保留子宮，提高病人生活質量，容易被病人接受。

4.3 探討 介入治療產后出血需要血管造影設備以及介入放射科醫師和婦產科醫師的配合。因專業人員及技術設備的限制，在產科領域中尚未被廣泛應用。治療歷史短，許多問題需進一步探索和研究，如適應證、禁忌證、栓塞劑的選擇、栓塞技術的改進、并發癥的控制、血管解剖變異的處理等。

總之，除胎盤殘留、晚期DIC外，介入治療產后出血，效果好、創傷小、保留子宮、并發癥少，在有一定設備和技術的醫院，可作為難治性產后出血的首選。

參考資料

[1]陳春林. 劉萍. 血管性介入治療在婦產科應用的優勢及可能的缺憾[J].中國實用婦科與產科雜志. 2007, 23(8): 594-598.

[2]陳春林. 產后出血動脈栓塞臨床療效和評價[J]. 中國實用婦科與產科雜志. 2009, 25(2): 104-106.

[3]關錚. 主編. 微創婦科學[M]. 北京. 人民軍醫出版社. 2004，1：171-175.

[4]周琦. 趙友萍. 產后出血血管性介入治療進展[J]. 實用婦產科雜志. 2005, 22(4): 197-199.

[5]陳春林. 李小毛. 李國梁, 等. 介入治療在重度產后出血中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2001,17(2): 84-86.

[6]司少臣. 急診動脈栓塞治療產后大出血的臨床療效觀察[J]. 中國介入放射學. 2008, 2(4): 310-311.

[7]林克萍. 陸瓊. 席嘉元. 介入栓塞止血治療在重度產后出血中的應用[J]. 中華實用醫藥雜志，2003, 3(8).

[8]陳春林. 劉萍. 馬奔， 等. 對重度產后出血介入治療安全性的評估[J].中華圍產醫學雜志. 2002, 5(3): 186-189.

[9]Dildy GA 3rd. Postpartum hemorrhage:new management options[J].Clin ObstetGynecol, 1998, 10(6): 330-344.