吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔46例分析

宋華程

痔是常見病、多發病，對藥物治療不佳和手術切除困難的重度痔(III、IV度)，一直以來缺乏滿意的治療手段。自2006年3月我院在蘇州專家的指導下逐步開展了吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔，至今已有46例，取得了較好的臨床效果，現總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中男性24例，女性22例，年齡38～80歲，III度36/46，IV度10/46。病程1～30年，有反復脫出及出血史，均采用過藥物治療，其中10例曾行硬化劑注射及單純痔切除結扎術。

1.2 操作方法 術前腸道準備同一般肛門手術，麻醉采用腰麻或低位持續硬膜外麻醉。取截石位臀部稍墊高，會陰部常規消毒，女性加陰道消毒。器械采用美國強生公司生產的痔吻合器(吻合器直徑33毫米)。具體操作方法如下：用雙手食指擴肛能容納四指1～2min，用三把Aliss鉗在4、8、12點夾住肛管環，放入肛管擴張器，在肛周1、3、7、11點將擴肛器與皮膚縫合固定。取出內芯置入肛鏡縫扎器，距齒狀線4～5cm處用7號絲線自3點鐘處進針直腸黏膜下環行縫扎一圈，再在此下方1cm自9點鐘處進針順時針環行縫扎一圈。注意女性病人在做直腸黏膜下縫合時，左手食指伸入陰道內，防止陰道黏膜縫入。退出縫扎器置入開放到最大限度的吻合器，頭端伸入到二道縫扎線上方，然后將兩側縫線收緊打結，確認無誤后用配套的持線器經痔吻合器側孔將縫線引入吻合器兩側槽內再打結作牽引，使縫合之環狀黏膜及黏膜下組織進入吻合器套管內。確認陰道后壁及肛周皮膚未夾入后收緊吻合器并擊發，保持其在關閉狀態20s左右，以達到止血目的。將吻合器逆時針旋轉一周，輕輕正反方向旋轉取出吻合器，檢查套管內的直腸黏膜是否完整以及吻合處是否有出血，如有活動性出血予3-0可吸收線“8”字縫扎，最后取出肛管擴張器。

2 結果

2.1 手術時間 手術時間10～30min，平均20min，術后適當補液加用抗生素，補液量控制在1000mL左右，術后6h進半流質飲食。術后住院時間平均3.5天。經PPH治療后所有病人經隨訪，脫出肛門外的痔塊全部回縮，取得了滿意的療效。

2.2 術后疼痛 肛門部疼痛22例，主要是術后當晚，均用止痛劑后緩解，尿潴留40例，均保留導尿24h后拔除，下腹部脹痛及不適10例，未作特殊處理均自行緩解，有3例病人術后排便時有少量出血，經保守治療后出血停止。全組病人無復發、肛門狹窄、大便失禁及肛周感染等情況發生。

3 討論

以前，人們曾普遍認為痔的病因主要是腹內壓增加導致靜脈回流受阻，因而使直腸上、下靜脈叢淤血、擴張和屈曲形成柔軟靜脈團，直腸上、下靜脈壁薄是痔形成的基礎。1975年，Thomson[1]首次提出肛墊是肛管的正常解剖結構，是齒狀線上方由黏膜及黏膜下層血管、平滑肌和彈力纖維組成的一血管性襯墊，肛墊上皮有豐富的神經末梢器，肛墊除了協助括約肌纖維維持肛管的正常閉合，亦對精細控便具有重要意義，病理性肥大或移位的肛墊則成為痔。近年來越來越多的學者接受了這一肛墊下移理論，即認為盆底動力改變，Treitz肌退形性改變和肛墊內動靜脈吻合調節障礙導致肛墊肥大或脫垂即為痔。

基于此理論，Longo[2]于1998年提出了PPH，至今在國內各大醫院已廣泛推廣。PPH是通過使用吻合器環行切除齒狀線上方之松弛黏膜及黏膜下組織，同步完成近遠端吻合，使得肛墊上移復位，恢復直腸下端正常解剖組織，因此阻斷痔區的血供，導致術后痔體萎縮，達到治療疾病而又不破壞肛墊組織的目的。

PPH的優點：治愈或顯著改善癥狀；平均手術時間短；住院時間短，平均3～4d；術后并發癥少，一般沒有肛門狹窄等嚴重并發癥；術后恢復快；痔不復發，能達到根治的目的。PPH與傳統手術相比，使得肛墊上移復位，恢復了肛管區的解剖結構，使盆底肌群逐漸恢復至正常功能，術后對肛門功能幾無影響[3]。經臨床實踐證明具有安全性、可靠性，值得進一步推廣使用。

Longo及文獻中其他作者均采用單一荷包縫合，但在臨床實踐中證明其有不足之處，故國內有學者[4-5]改進了縫合方法，即改單一荷包縫合為雙荷包縫合或單一荷包縫合加對側(即9點鐘處)縫一針牽引，或者兩個半荷包縫合。這樣吻合后切除的標本均勻、完整，脫垂內痔回縮的程度也更加明顯，治療效果優于單一荷包者。對于兩圈荷包之間距可視內痔脫垂的嚴重程度而決定，脫垂嚴重的間距加寬，向吻合口牽引深一些；相反，脫垂較輕的病人縮短間距或者只做單荷包縫合加對側牽引。對于脫垂不對稱的病人可在脫垂嚴重的一側加一個半荷包牽引，使該部位切除得更多一點。

在行PPH時應注意的問題：1.嚴格掌握適應證：內痔III、IV度尤其環狀脫垂者是目前比較公認的PPH適應證[6]。而外痔為主的混合痔在行PPH的同時處理外痔將盡失PPH的優勢，因此認為不是PPH的適應證[7]。但是，國內也有學者[8]認為PPH的適應證是脫垂性痔，除重度內痔外還應包括含重度內痔的混合痔。2.麻醉要滿意，肛門要松弛，操作要輕柔，防止撕裂及損傷周圍組織。3.荷包縫合的部位在齒狀線上3～4cm為宜，亦即吻合口在齒狀線上1～2cm，位置過低常將部分肛墊一起切除，雖然這樣能使肛墊向上懸吊的效果明顯，但易引起吻合口出血，肛門部不適以及大便失禁；位置過高，則手術所產生的對肛墊的向上牽拉和懸吊作用減弱，手術效果不明顯，甚至無效。4.荷包縫合的深度應達直腸黏膜的黏膜下層，若縫合過淺，結扎時容易撕裂黏膜；若縫合過深，吻合時黏膜不易靠近，懸吊作用弱，且易損傷周圍臟器，包括直腸以及女性陰道。5.拔出吻合器后應常規檢查吻合口，活動性出血以3-0可吸收縫線“8”字縫扎，如有少量滲血則以凡士林紗布壓迫止血即可。

[1]Thompson WHF.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542.

[2]Longo A.Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing:a new procedure[M].Rome,Italy:Proceedings of the 6th.World Congress of Endoscopic Surgery,1983:3.

[3]Beattie GC,Lam JPH,Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse[J].Colo Dis,2000,2(3):1-6.

[4]傅傳剛,張衛,王漢濤,等.吻合器環行痔切除術[J].中國實用外科雜志,2001,21(11):653-655.

[5]曹志新,吳劍宏,楊傳永.PPH治療重度痔病152例分析[J].腹部外科,2009,22(5)：297-298.

[6]楊新慶,韓進.吻合器痔上黏膜釘合術學術研討會紀要[J].中華外科雜志,2002,40(10):795-796.

[7]洪楚原.淺談吻合器痔上黏膜環切術治療痔病[J].廣東醫學,2001,22(12):1091-1092.

[8]李勝龍,尹延寶,張熙,等.吻合器痔上黏膜釘合術治療重度混合痔的臨床應用價值[J].中國實用外科雜志,2005,25(3):167-169.