機械通氣在急腹癥并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥的監(jiān)測和護理

鄧順連 彭美華 周文莉

急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)是指非心源性的各種肺內(nèi)外疾病因素所導(dǎo)致嚴(yán)重急性缺氧性呼吸衰竭，臨床上是以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的一組癥候群[1]。ARDS病死率極高，據(jù)統(tǒng)計達(dá)50%。我院自2006年8月至2009年10月起收治急腹癥并發(fā)ARDS使用機械通氣患者17例，取得較好治療效果，現(xiàn)將有關(guān)護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例患者，男性13例，女性4例，年齡29～75歲，平均46歲，其中出血壞死性胰腺炎9例，急性膽管感染3例，胃穿孔術(shù)后2例，絞窄性腸梗阻2例，應(yīng)激性潰瘍大出血1例，其中氣管切開8例，氣管插管9例，均行機械通氣，機械通氣時間3～28d，平均15d。患者除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為進行性呼吸窘迫、氣促、紫紺、煩躁。R＞30次/min,雙肺聞及濕 音，X線示廣泛性點、片狀陰影、彌漫性肺浸潤，Pa02＜50mmHg，氧合指數(shù)小于或等于200mmHg。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組有3例病符合手術(shù)指征行開腹手術(shù)治療，其余均行非手術(shù)治療，包括禁食、胃腸減壓、抗生素治療、維持循環(huán)、糾正水電解質(zhì)平衡、原發(fā)病治療并積極呼吸機輔助呼吸，其中15例經(jīng)呼吸機治療脫機后轉(zhuǎn)普通病房治愈出院，1例因并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，1例放棄治療出院。

1.3 機械通氣方法 在積極治療原發(fā)病的同時，本組因并發(fā)ARDS立即經(jīng)氣管插管或氣管切開行呼吸機輔助呼吸，我們使用的是瑞士拉斐爾智能呼吸機，根據(jù)患者呼吸功能情況選擇有效的通氣模式。通氣模式主要包括控制呼吸(容量、壓力控制通氣)及輔助呼吸(同步間歇指令、壓力支持通氣)兩種，并及時有效呼吸末正壓通氣(PEEP)治療，PEEP可使塌陷的肺泡復(fù)張。PEEP所用壓力以3～5cmH20開始，根據(jù)血氣分析逐漸增加到理想水平，一般維持5～10cmH20，不超過15cmH20，因PEEP對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，使回心血量減少，故應(yīng)用PEEP時應(yīng)補充足夠血容量。設(shè)置參數(shù)：潮氣量VT6～8ml/kg,f16～20次/min,吸氧濃度40%～60%,吸呼比一般1:1.5,其中4例采用反比通氣(IRV)I:E≥1:1，患者使用呼吸機呼吸改善后均采用SIMV模式脫機。

2 護理

2.1 病情觀察 重視ARDS早期臨床診斷，對高危患者嚴(yán)密觀察患者生命體征,尤其是呼吸及血氣變化,經(jīng)一般吸氧時出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的呼吸困難，R＞28次/min,氧分壓＜8kpa,連續(xù)查血氣分析，動脈氧分壓與吸氧分?jǐn)?shù)比值下降，胸部拍片有異常X線征，上述經(jīng)處理后4～8h仍不能改善呼吸困難及血氧分壓狀況，排除心肺疾病患者，即可判斷為ARDS的早期癥狀。一旦診斷成立應(yīng)迅速糾正缺氧，早期應(yīng)用呼吸機支持是搶救ARDS的重要措施。

2.2 維持有效循環(huán) ARDS發(fā)生時，肺間質(zhì)和肺泡水腫是肺內(nèi)分流、低氧的主要原因，因此應(yīng)防止液體過量致肺水腫的發(fā)生，對輸液總量進行控制，輸入液體速度根據(jù)中心靜脈壓、血壓及尿量等進行調(diào)整。液體入量原則上是保證血容量足夠，血壓穩(wěn)定的前提下以晶體為主，輔以膠體，適當(dāng)補充蛋白及血漿，液體入量偏多時，適當(dāng)使用利尿劑，使出入量保持輕度的負(fù)平衡，治療護理中詳細(xì)記錄出入水量，注意水電解質(zhì)的平衡。

2.3 呼吸功能監(jiān)測 在機械通氣期間，應(yīng)仔細(xì)觀察呼吸機是否正常運轉(zhuǎn)，認(rèn)真記錄呼吸機的參數(shù)：通氣模式、潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、漏氣率、吸氧濃度、氣道壓力，密切觀察患者面色、口唇、指端皮膚，有無缺氧表現(xiàn)，以及心率、血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度變化及有無人機對抗現(xiàn)象，調(diào)整呼吸模式及參數(shù)應(yīng)隨時做好記錄，躁動者固定好上肢，嚴(yán)防導(dǎo)管脫離及拔管。如氣道壓力驟降時常提示脫管，管道泄漏或氣泵故障。如氣道壓力上升及使用呼吸機后仍有嚴(yán)重缺氧者應(yīng)尋找原因，如痰栓，呼吸對抗現(xiàn)象，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施。

2.4 呼吸道護理

2.4.1 采取有效吸痰方法，保持呼吸道通暢：給患者吸痰時，先洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。根據(jù)使用氣管導(dǎo)管的型號，選擇軟硬合適的吸痰管，外徑不得超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2,吸痰前，先評估有無吸痰指征，聽診有無痰鳴音，氣道壓力增高，血氧飽和度下降，有咳嗽，說明需吸痰，吸痰前先調(diào)整患者體位，采用由外至內(nèi)，由上至下的扣背方法，對神志清楚的患者鼓勵患者有意識的咳嗽、咳痰，使肺及氣管內(nèi)積存的分泌物流入大支氣管，易于吸出[2]，在吸痰前給予純氧2～3min,調(diào)整吸痰壓力13.3～20kpa，將吸痰管放入適宜深度，深度應(yīng)比氣管插管長1～2cm，然后輕柔、靈活、左右旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，吸盡痰液，每次吸痰應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，時間不超過15s，若痰液未吸盡，休息2～3min，吸痰過程中密切觀察患者面色、心率、血氧飽和度的變化及痰液顏色、量，吸痰后判斷吸痰效果。定時霧化吸入、翻身拍背、排痰。每天用生理鹽水作口腔護理，有霉菌感染有5%碳酸氫鈉溶液漱口。對痰液多，效果不明顯可選擇用支氣管鏡肺部灌洗。

2.4.2 氣道濕化 人工氣道濕化效果的好壞會直接影響人工氣道的護理質(zhì)量，對使用呼吸機的患者尤其重要。我院拉斐爾呼吸機配濕化加溫器，內(nèi)裝滅菌蒸餾水，因為蒸餾水稀釋痰液作用較強[3]，濕化器內(nèi)水溫32～35℃，我們認(rèn)為單憑機器濕化效果尚不理想,根據(jù)痰液的性狀可聯(lián)合人工氣道濕化,根據(jù)痰液黏稠度,間斷氣管內(nèi)滴入0.45%氯化鈉溶液，因0.45%氯化鈉溶液為半張生理鹽水，在進入下呼吸道后經(jīng)過水分蒸發(fā)后再濃縮后，留在呼吸道內(nèi)的水分滲透壓正好接近等滲，不刺激呼吸道黏膜，且不引起痰痂，減少了肺部感染的發(fā)生[4]，一般每1～2h滴入2～5ml并觀察濕化效果，能使呼吸道分泌物順利被咳出或排出為原則，并通過超聲霧化吸入器吸入含有抗生素的霧化液(20ml蒸餾水+糜蛋白酶4000單位+地塞米松5mg+慶大霉素8萬單位)以達(dá)消炎、稀釋痰液的目的。

2.5 合理營養(yǎng)支持 急腹癥并ARDS患者可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，分解代謝增多，負(fù)氮平衡使機體蛋白丟失過多，再加應(yīng)用呼吸機，患者不能進食，使水、電解質(zhì)攝入不足，故營養(yǎng)支持是增強病人抵抗力，預(yù)防感染及其他并發(fā)癥的有效手段，在非手術(shù)治療中期或術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)格禁食，由靜脈輸入復(fù)方氨基酸、血漿、脂肪乳、能量合劑及水電解質(zhì)，對禁食時間長可進行TPN(全胃腸外營養(yǎng))，TPN時注意靜脈輸入氨基酸應(yīng)與葡萄糖、脂肪乳同時輸入，以足夠的熱量保證氨基酸充分發(fā)揮合成蛋白質(zhì)的作用。營養(yǎng)液24h滴完，可逐漸由靜脈營養(yǎng)過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。常用鼻飼泵緩慢均速滴入安素或能全力，每日500～2000ml遵循從小到多，由慢到快、由稀到稠的原則使腸道更好的適應(yīng)，并視病情增加牛奶、魚、肉湯、菜湯、水果汁等。

2.6 心理護理 急腹癥并發(fā)ARDS病人，由于病情重，氣管切開，機械通氣作為一種強烈刺激易使患者產(chǎn)生一系列心理，如恐懼，焦慮，煩躁，悲觀等，我們應(yīng)根據(jù)病人不同心態(tài)，耐心解釋，使其了解各項治療目的及配合方法。通過書寫、手勢、觀察表情等方法與病人進行有效溝通，促其增強戰(zhàn)勝疾病信心，從而主動參加治療，縮短治療時間，為順利脫機打下基礎(chǔ)。

2.7 掌握好撤機時間 當(dāng)患者神志清楚，呼吸功能逐漸恢復(fù)，營養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，能咳嗽排痰，吸入氧濃度30%左右，循環(huán)功能穩(wěn)定，呼吸＜30次/min,自主潮氣量≥300ml,血氣分析顯示PaO2＞60mmHg,PacO2＜50mmHg, 肺活量達(dá)10～15ml/kg以上，最大吸氣壓≥20cmH2O此時可考慮撤機，撤機前做好心理護理，停機應(yīng)循序漸進，做好呼吸及血流動力學(xué)監(jiān)測。脫機訓(xùn)練應(yīng)安排白天人多時，由專人照看，脫機后30min復(fù)查血氣，呼吸機依賴者白天間斷脫機，夜間再機械通氣，保證患者休息，逐漸延長脫機時間，直至完全脫機。

2.8 加強基礎(chǔ)護理 (1)保持環(huán)境寬敞、明亮、通風(fēng)、溫度22～25℃，相對濕度50%～60%。(2)做好口腔、皮膚護理，協(xié)助患者擦浴、翻身、排背、防止壓瘡和墜積性肺炎，昏迷患者注意防止眼球干燥污染和角膜潰爛，可用凡士林紗布覆蓋雙眼，并用生理鹽水清洗雙眼分泌物后滴氯霉素眼藥水。(3)留置尿管者，應(yīng)每天做膀胱沖洗，防止發(fā)生逆行性感染。

3 討論

通過對17例急腹癥致ARDS行機械通氣的護理，我們認(rèn)為嚴(yán)密觀察病情進展，及早發(fā)現(xiàn)及時糾正低氧血癥，及時提供呼吸支持是搶救成功的關(guān)鍵，在應(yīng)用機械通氣時，嚴(yán)密呼吸功能監(jiān)測，及時心理護理，正確吸痰，有效氣道濕化，充足的營養(yǎng)支持，掌握好撤機時間，良好的基礎(chǔ)護理對提高急腹癥并發(fā)癥ARDS治愈率，降低病死率有重要意義。

[1]黃靜霞,鄧小明.急性呼吸窘迫征的治療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(5):300-302.

[2]姜安麗.新編護理學(xué)基礎(chǔ)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:127.

[3]漢瑞娟,王志紅.人工氣道濕化的研究進展[J].護理管理雜志,2007，7(3):21-23.

[4]葉向仁.腹腔間室綜合癥伴ARDS患者機械通氣護理[J].中華護理雜志，2007,42(3):211-213.