主動脈夾層腔內隔絕術前后護理

李勝榕

主動脈夾層是指主動脈腔內血液，從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，形成的壁內血腫沿著主動脈長軸擴展，使中膜分離，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，是一種具有災難性后果的臨床急癥，其特征是起病急、發展快、癥狀多樣復雜、誤診率和死亡率高[1]。夾層引起主動脈破裂的發生率是所有腹主動脈破裂的2～3倍[2]。在主動脈疾病引起的死亡中，主動脈夾層是首因。在突然死亡的人群中，死因為主動脈夾層者占4%左右[2]。腔內隔絕術是通過導管系統，將人工血管-金屬支架復合體移植物導入夾層的破口處，釋放后使移植物固定于破口的上下兩端正常的血管壁從而隔絕了高壓血流進入假腔，使內膜重新貼附到外膜，防止破裂。其創傷小，失血量少，術后恢復快，降低了手術并發癥。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組病例31例均為男性，年齡30～95歲，平均65歲，其中伴高血壓的28例(90.3%)，動脈粥樣硬化3例(9.7%)。

1.2 治療方法 在裝備DSA的手術室于全麻后進行手術。病人取平臥位，根據術前評估選擇髂動脈為受累的一側，解剖出股總動脈(或髂動脈)作為導入動脈。經肱動脈穿刺或切開置入6F帶標尺的豬尾導管升至胸主動脈行胸主動脈造影。

標記好左鎖骨下動脈開口和夾層破裂口，測量瘤的長度、直徑、AD最大的直徑和長度，據此選擇適當口徑和長度的移植物。

全身肝素化后，經股動脈穿刺，將超硬導絲導入真空腔并直達升主動脈，再沿該超硬導絲導入移植物，定位后控制性降壓至收縮壓90～100mmHg，釋放移植物，近端固定于左鎖骨下動脈開口遠端正常胸主動脈，遠端固定于夾層破裂口以遠的主動脈。經肱動脈預置豬尾造影導管再次行主動脈造影，注意觀察左鎖骨下動脈是否通暢，移植物是否通暢，有無扭曲、移位，移植物近端或遠端是否存在內漏。如造影證實AD已被完全隔絕，假腔不再顯影，則退出導管，縫合導入動脈及切口。

2 結果

31例行腔內隔絕術，均獲成功，術后予控制血壓，鎮靜止痛，補液支持，預防移植物感染等治療，并復查CTA觀察支架情況，均痊愈出院，無護理意外發生。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 主動脈夾層患者一般急性起病，來勢兇猛，并可危及生命，使人們的正常活動能力和管理個人能力喪失，并體驗到疾病的突發、不可預測和不可控制性，嚴重損害患者的自我概念；同時由于主動脈夾層患者在急性期的首發癥狀為突發胸背劇烈的撕裂樣或刀割樣疼痛，呈持續性使病人恐慌和焦慮，這對心率、血壓的控制極為不利，可促使夾層血腫伸延，因此對其進行精神安慰和心理疏導非常重要[3]。積極主動與患者多接觸、多溝通，建立良好的信任，認真傾聽患者的傾訴，耐心解釋，以消除患者的緊張和顧慮；加強知識宣教，讓患者了解該病的發生機制，治療方法、目的、意義及心理因素與疾病的關系，使患者消除顧慮[4]。創造安靜的環境，指導病人簡易的放松技術，使之消除緊張，產生安全感。避免當面交流病人病情的信息，防止增加病人心理壓力。

3.1.2 健康指導 病人取平臥位，絕對臥床休息，坐起、翻身時動作不可過猛，盡可能的在床邊完成必要的檢查，協助病人用餐、床上排便、翻身；指導合理飲食，告知患者進食高熱量、高維生素、低脂肪、營養豐富易消化的軟食，少食多餐，禁辛辣、冰冷等刺激性食物；保持大便通暢，訓練患者床上大小便，排便困難給予緩瀉劑，避免用力排便造成夾層破裂猝死；告知患者戒煙，指導患者進行呼吸功能鍛煉。

3.1.3 控制血壓、減慢心率 夾層主要病因是高血壓，加強生命體征監測，尤其是血壓脈搏的監測。持續心電監護，注意心率、呼吸、血壓及神志的變化，并及時準確記錄。夾層發生后血壓會因血流動力學的改變而進一步升高，甚至惡性升高，但由于可能出現鎖骨下動脈撕裂狹窄，反使一側或雙側上肢的血壓不對稱，或下降，因此，首次必須測量四肢血壓的變化，比較差異有無統計學意義。根據病人的基礎血壓，將血壓盡可能控制在較低的狀態，一般為110/80mmHg，以保證心、腦、腎等重要器官的供血。主動脈夾層動脈瘤患者中75%以上合并有高血壓，因此給予患者降壓、止痛、鎮靜等護理。常用的降壓藥物有硝酸甘油、拉貝洛爾、硝普鈉等，均由微量泵秩序泵入。血壓控制后大多數主動脈夾層病人疼痛減輕或消失。

病人焦慮、恐懼和血壓異常，常出現心率加快，超過100次/min，心率加快可促使夾層血腫繼續延伸，及時報告醫生，對癥處理，使心率控制在60～70次/min，可有效延緩或終止夾層血腫繼續伸延。

3.1.4 疼痛護理 主動脈夾層最典型的臨床表現為疼痛。有資料報道，90%以上的急性主動脈夾層患者具有劇烈的疼痛，這種疼痛被認為是主動脈中層撕裂所致。疼痛直接反映病情的發展，如果疼痛減輕后又突然加劇，提示夾層分離繼續擴展；疼痛突然減輕或消失時主動脈夾層停在剝離或夾層血腫破向血管腔的指征。因此護士應密切觀察疼痛部位、范圍、性質、程度，發現病情變化及時進行處理。一般強效鎮靜、鎮痛劑無效，酌情使用哌替啶50～100mg肌肉注射，或嗎啡5～10mg肌肉注射或靜脈滴注，必要時4～6h后重復給藥，可達到鎮靜安神和減輕病人恐懼及焦慮情緒的作用。夾層的疼痛劇烈，同時也可使血壓增高，及時正確的疼痛護理有利于血壓的控制，減少夾層的破裂危險。如果疼痛癥狀不突出，但病人煩躁不安時可以用鎮靜劑，如地西泮(安定)10mg肌注或靜脈注射等。

3.1.5 預防夾層撕裂 本組病例大多有高血壓病史，血壓驟升已易出現夾層進一步撕裂，并伴有頭暈、頭痛、惡心、急性腎功能衰竭等癥狀。要求患者平臥、吸氧、建立靜脈通道，給予硝普鈉靜脈泵入行降壓治療，重點觀察撕裂程度、顱內壓情況及神志變化。持續監測血壓，并據此調節降壓藥物，防止低血壓。若出現疼痛加劇、面色蒼白、血壓下降、出冷汗、脈搏加快等癥狀，提示有夾層破裂的危險，及時報告醫生，采取搶救措施，立刻建立靜脈通道，氧氣吸入，必要時緊急手術。

3.1.6 下肢血運觀察 由于血腫可阻礙血流通過管腔造成相應的動脈無血流灌注，因此要定時觸摸足背動脈搏動強弱，判斷有無組織灌注不良。

3.2 術后護理

3.2.1 體位和活動 術后取平臥位，麻醉清醒后改為半臥位。雙下肢平伸，制動12h，平臥24h，術后48h可適當下床活動。3周內避免劇烈活動，盡量避免左側臥位，以免帶膜支架移位。

3.2.2 生命體征的觀察 注意監測生命體征，繼續心電監護，持續低流量給氧，每小時觀察患者的意識、瞳孔、心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，注意有無心律失常、發熱、腹痛、尿量減少及下肢血運情況。

3.2.3 腎功能的觀察 主動脈夾層的患者多有伴高血壓病史，夾層累及腎動脈,特別是腎動脈假腔供血可造成一定的腎功能損害，因此術后需監測尿量，尿量監測對了解循環狀況、液體的補充、血管性活性藥物的翻涌、腎功能狀況、腎灌注情況等極有幫助。尿量在30ml/h以上時，表明病人的循環狀況、腎灌注和腎功能良好。本組患者術后定時檢測腎功能與24h尿量，有1例尿少，通過加快輸液速率等護理，患者尿量恢復正常。其他患者均在正常范圍。

3.2.4 抗凝治療 術后需根據具體情況進行適當抗凝治療，以防止人工血管內血栓形成。一般使用肝素或低分子肝素5～7d，之后口服阿司匹林1年，防止血栓形成。注意觀察抗凝藥物的副作用和不良反應。

3.2.5 血壓的觀察 主動脈夾層的病人常有高血壓病史，術中低溫、緊張、疼痛等均可引起術后血壓增高。大多數病人一次手術中病變的主動脈僅被替換一部分，還殘留有病變的主動脈，因此在承受過高的血管內壓力時仍有破裂的可能。本組28例患者有高血壓病史，血壓高易使吻合口滲血，因此，術后注意控制高血壓，減少滲血和假性動脈瘤的發生。對于低溫引起的高血壓，可通過復溫降低外周血管阻力予以解除，適量鎮靜止痛藥的應用有效的防治因緊張、疼痛等原因引起的高血壓。術后頑固性高血壓患者，需要應用利尿藥或血管擴張藥物控制血壓。由于術前血壓控制相對較低，手術刺激以及患者精神緊張、血容量不足，極易在術后誘發迷走神經反射，使血壓反射性降低。因此，術后避免高血壓發生的同時，亦應警惕低血壓的出現，防止休克的發生。應給與充足的外周補液，補充血容量。

3.2.6 并發癥的觀察和護理

3.2.6.1 出血 術中和術后發生出血和彌漫滲血等都往往致命。因此術后對出血的觀察和早期發現最為重要。同時術后早控制高血壓也是防止出現的關鍵環節，控制血壓在(90～120)mm Hg/(50～80)mmHg，以保證組織灌注，皮膚溫度正常，以尿量為準，尿量維持在30ml/h以上，避免血壓過低造成灌注不足。注意觀察術側足背動脈搏動，術側肢體的皮膚溫度、色澤。24h內嚴密觀察切口處滲血情況，有無出血、滲血及血腫發生，敷料浸濕后及時更換，發現滲血較多時，及時報告醫生做相應的處理。

3.2.6.2 支架植入術后綜合征 術后短期內病人會出現一過性C-反應蛋白升高、發熱、體檢時無感染證據，因此監測體溫，十分重要。3例術后發熱達38.7℃。短期小劑量使用消炎鎮痛類藥物對癥處理及精心護理，第5天體溫恢復正常。

3.2.6.3 內漏 指植入內支架后有血液流入動脈瘤內，為最常見的并發癥。

3.2.6.4 血栓和栓塞 在內支架或髂動脈、遠端肢體易發生血栓和栓塞。為了防止人造血管內血栓形成，遵醫囑術后無肢體運作障礙給予抗凝治療，并注意觀察病人是否出現皮下出血等不良反應，及時向醫生反映，以調整用藥量。該組病例中3例主動脈夾層合并動脈粥樣硬化及腹壁血栓，術中很容易導致血栓脫落，最常見的是肢體栓塞，導致下肢急、慢性缺血。術后每2個小時觀察一次雙側足背動脈搏動，采用手觸摸，記錄雙下肢皮溫，感覺，色澤的變化。若肢體溫度降低，皮膚蒼白，末梢循環不良，并于術前結果進行比對，及時處理下肢急性動脈栓塞，防止肢體壞死。

3.2.6.5 截癱 截癱是主動脈腔內隔絕術罕見的嚴重并發癥。本組成功的31例患者中無人發生截癱。

3.2.6.6 支撐架移位 術后應嚴密觀察血壓、尿量、尿色、記錄出入量，如出現少尿、無尿、血尿、劇烈腹痛、腰痛、血便應立即通知醫生處理。本組成功的31例患者中有1例發生急性腎動脈缺血，經處理后恢復正常。

3.3 出院指導 勸病人戒煙戒酒，避免劇烈活動，防止腹部受外力撞擊。教會病人家屬測量血壓、監測血壓變化的正確方法。食用高蛋白營養食物，對伴有糖尿病或高血脂的病人，宜給予低脂低膽固醇及低糖飲食，保持大便通暢。遵醫囑正確服用抗高血壓、降血糖和抗凝藥物。服用抗凝血藥者應定期復查凝血酶原時間，調整藥物用量。出院后的第一年內每3個月、第2年的每6個月、第3年后每1年都要行CTA檢查。

4 小結

主動脈夾層動脈瘤具有起病兇猛、臨床表現復雜、病情變化快、死亡率高的特點，這對護理工作提出了更高的要求。通過對本組患者的護理，使我們體會到，圍手術期的護理質量是影響治療效果的重要因素之一，術前做好心理護理、正確指導活動與飲食、嚴密監測血壓、及時緩解劇烈疼痛，密切觀察各種誘發主動脈夾層破裂的危險因素；術后密切監測生命體征,嚴密監測病情，及時發現問題并積極處理，不斷總結護理經驗，提高護理水平。

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