發展模擬醫學教育促進醫學教育改革

張弘

發展模擬醫學教育促進醫學教育改革

張弘

模擬醫學教育；醫學教育改革

21世紀醫學發展面臨更多機遇與挑戰，隨著社會的發展，作為醫學服務對象的人來說，對醫療服務提出了更高要求，也就是隨著醫學模式的轉變，要求醫務工作者不僅有高的專業技能，還要有良好的溝通技巧。同時新的醫學模式即生物-心理-社會醫學模式強調了自然科學屬性和人文社會屬性兼具的醫學概念。醫學服務的對象是有思維、有感情的生命個體，而不是孤立于生命個體之外單純存在的疾病本身。以往的以疾病為中心的醫患關系已逐漸轉向以人為本的服務關系，因此醫學教育過程中不僅要求學生有扎實的專業基礎、良好的交流能力，還對醫學生的人文關懷、倫理意識和道德水準有相當高的要求。所以醫學越來越有挑戰性，要求醫生有高水平的診療技術保證患者安全。患者安全以及有效的醫生技能培訓成為醫學模擬技術發展的催化劑。近年來，在現代計算機技術、模擬仿真技術和電子學的發展推動下，模擬醫學教育應運而生，它以更加理性化和人性化的特點，已經成為世界醫學教育的發展趨勢。

1 模擬醫學教育發展歷程

1929年美國人艾德溫·林克(Edwin A.Link)發明了林克訓練機(也稱為林克練習器)，簡稱林克機。這是世界上最早的飛行模擬器，用于飛行模擬訓練，并且取得非常好的效果。從此很多不同領域的專家嘗試使用模擬訓練滿足自己的需求。那時由于技術的局限以及醫學知識是很特殊的領域，直到晚些時候醫學模擬訓練才被應用及接受。當模擬技術在軍事領域廣泛應用并取得巨大價值效應且隨著計算機技術迅猛發展、醫學標準的建立，使模擬訓練在醫學領域得以應用。由于計算機模擬技術相對于飛行和軍事領域還是比較新的，所以還有很多研究工作要做去尋求最好的路徑通過模擬進行醫學訓練。

2 模擬訓練的優勢

模擬訓練的目的是在不同領域通過使用高科技模擬器良好的訓練學生。隨著社會的發展，人們越來越認為通過真實的臨床環境學習臨床技能是不合適的[1]。通過調查表明，每年有44,000 到98,000患者因最初治療過程中醫療差錯而死亡。任何可以幫助此數據下降的方法都是值得推薦的，醫學模擬訓練被證明是解決問題的關鍵。大量的數據表明，通過模擬醫學訓練的學生比傳統醫學教育的學生取得更好的成績以及知識掌握程度[2]。模擬醫學教育中心的特征是它是惟一可以在訓練中犯錯誤并且可以從錯誤中吸取教訓的過程，而恰恰是這點被認為是強有力的教育經驗以及專業提升的好機會［3］。

3 模擬技術分類

3.1 病人為中心的技術

3.1.1 角色扮演 角色扮演是一種允許探討和討論病人及病人環境的技術。兩或三個人組成一個小組，在了解自己所扮演的角色之后，通過扮演病人或醫生，在老師面前表演一個看病的場景，而學生的表現反映學生對所表演的疾病的認識。所以角色扮演無論對學生還是教師都是一種有效的自我發現、自我挖掘的過程。它可加強學生對所表演疾病的認識，對如何處理疾病、如何同患者溝通以及團隊合作等方面有明顯的優勢。它對學生如何處理不同情緒的病人、家庭、同事，上級有很好鍛煉。事實證明它是一種有效的教學方法。而這些恰恰是我國醫學教育所欠缺的，需要我們醫學教育工作者不斷努力和加強。角色扮演這種簡單的形式可以幫助學生提高最基本的溝通技巧，如病史采集、獲得信息等，明顯提高學生的能力。

3.1.2 模擬或標準化病人 標準化病人(Standardized Patients，簡稱SP)，又稱為模擬病人(Simulate Patients)，指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人。與其他完整的測驗方法不同，SP本身不是一種獨立的考試方法，它通常是許多臨床能力評估方法中的一部分。第一個模擬病人是在1963年美國醫生Dr. Howard Barrows訓練的多發性硬化截癱的病人。此病人模仿了病史和體格檢查。1984年在美國東北部地區應用標準化病人對住院醫師進行考試。1993年加拿大第一次在執業醫生考試中應用標準化病人對學生進行測評。現在這種考試是不只美國醫學院學生還包括外國來美醫學生第二階段臨床技能考試獲得執業執照的強制考試內容。模擬病人的優點在于其方便性，模擬病人可以在任何需要的時間提供病史及體格檢查，且病史可靠，允許多個學生檢查，而在真實的臨床環境下是不允許的；標準化:使用標準的臨床病例可以直接比較學生的臨床技能；縮短學生培訓時間:如果學生通過模擬病人測定某方面技能，則學生可從模擬病人獲得此方面考試結果的卡片；安全性：模擬病人允許學生在不同的臨床環境學習臨床技能，而在真實的臨床環境往往是不合適的情形之下，如詢問癌癥患者病史。然而模擬病人也有很大的局限性。其僅僅是模擬特征性的病人，而實際上病人病情多是復雜的，即使一個非常熟練的模擬病人可以模擬癥狀、情感狀態，甚至體格檢查，但他們不能模擬如心臟雜音等體格檢查。另外模擬病人的招募也是很困難的，同真實的病人相比，培訓模擬病人高昂的費用及大量的時間都是模擬病人培訓需要解決的問題。

3.1.3 屏幕為基礎的模擬

3.1.3.1 計算機為基礎的模擬 近年來，隨著計算機技術的飛速發展，計算機模擬技術在醫學教育領域廣泛應用。計算機為基礎的模擬病例在1960年第一次被應用，但直到80年代隨著個人計算機的快速發展計算機模擬技術在醫學教育中才得以真正廣泛應用。醫學模擬教學由最初使用簡單的解剖示教模型逐漸發展為功能復雜的技能培訓模型，包括局部功能訓練模型、計算機交互式訓練模型、虛擬現實模型和觸覺感知系統、生理驅動型模擬系統［4］。事實證明應用計算機模擬教學的學生普遍認為其有很高的教學價值，優于傳統的教學方法。

3.1.3.2 視頻為基礎的模擬 視頻為基礎的模擬應用于如體格檢查、示教動態過程、教授與患者溝通技巧、道德規范、醫患關系方面有優于傳統教學方法的優勢。如用視頻播放兒童發育過程，使學生對兒童發育有明確的認識，而在臨床實踐過程中難以遇到不同年齡的兒童。

4 我國醫學發展現狀及應用模擬醫學教育的必要性

醫學發展至今，人類越來越不滿足現有的醫療條件及水平，對醫生有了更高的要求，人們對醫療衛生事業的要求被提到一個新的高度，而我國的醫患矛盾更加突出。醫學教育顯得明顯滯后于社會的發展。我國陳舊的醫學教育模式已不能適應社會的發展，這些都促使我們應進行有效切實可行的醫學教育改革。模擬醫學應用可有效促進醫學教育改革，模擬醫學的發展可提高學生學習興趣，改變原有教學模式，調動學生學習積極性。筆者在教學過程中扮演“模擬病人”，由學生扮演“醫生”，由“醫生”詢問“模擬病人”病史,極大調動學生學習的積極性，一致反映這種模擬的教學方法好。如今模擬醫學教育已在多學科中應用，如急診醫學、婦產科學、外科學、護理學。我科已應用雙合診及分娩機轉模型等應用于婦產科教學。

我國雖然已應用醫學模擬教學多年，在模擬教學方面積累了一定經驗，但在應用水平、教學效果方面仍然需要不懈努力，與發達國家差距很大，仍然處于初級階段。在此不只需要醫務工作者的努力，還需教育、科技、企業工作人員共同合作，開發自主模擬教具、教學軟件。

科技發展日新月異，醫學發展必然要結合其他學科及其他技術的發展，從而服務于人類自身的發展。有效的教學方法及教學手段能調動學生學習積極性，提高教學效果，從而經系統訓練的學生畢業后才能更好地服務于大眾。正如我們難以預料科技的發展一樣，高科技醫學模擬的出現將使我們不斷面臨挑戰，這將是一場學習的革命，值得我們為之探索和努力。

[1] Lane J,Stuart S,Amitai Z.Simulaion in medical education:A review[J].SIMULATION amp; GAMING,2001,32(3):297-314.

[2] Chakravarthy,Bharath.Medical Simulation in EM Training and Beyond[J].Academic Resident SAEM Newsletter,2006,13:27.

[3] Amitai Ziv1,Shaul Ben-David2,Margalit Ziv3.Simulation Based Medical Education:an opportunity to learn from errors[J].Medical Teacher,2005,27(3):193-199.

[4] 萬學紅,孫靜.現代醫學模擬教學[M].北京:北京大學醫學出版社,2006:37-38.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.33.113

132011 北華大學附屬醫院婦產科 (張弘)