妊娠期急性胰腺炎的診治分析

莫生娣

妊娠期急性胰腺炎是急性胰腺炎的一個特殊類型，臨床表現不典型，是妊娠合并外科急腹癥死亡的首位因素[1]。妊娠期急性胰腺炎在臨床上較為少見，其發病急，病情進展快，病情重，容易導致多器官功能不全，臨床表現具有不典型性，往往誤診率較高，病死率高，如果診治不及時將會嚴重威脅到母嬰生命安全，因此早期及時正確的診療極為重要。現將我院于2005年5月～2010年2月收治的18例妊娠期急性胰腺炎病例資料進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月～2010年2月我院共收治妊娠期急性胰腺炎18例，年齡20～32歲，平均年齡(23±3.3)歲。初產婦16例，經產婦2例。發病時孕周26～37周。其中＜28周2例，28～32周7例，32～37周9例。起病誘因：慢性膽囊炎病史10例，暴飲暴食2例，不明原因6例。臨床癥狀主要為惡心、嘔吐和持續性上腹部疼痛，少數偶爾伴有上腹劍突下疼、后肩背部疼、腰疼和發熱。

1.2 檢查 W BC(1.2～1.5)×109cells/L 12例，血清淀粉酶600～1500U/L 16例，尿淀粉酶升高800～4800U/L 17例，血清脂肪酶升高＞60U/L 9例，血糖＞7.9mmol/L 7例，血鈣＜2.2mmol/L 7例。肝功能檢查：轉氨酶升高6例，直接膽紅素升高1例。本組患者均行B型超聲檢查，B超顯示胰腺腫大、胰周有積液，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失，均未發現膽道結石。其診斷符合中華醫學會消化病分會胰腺病學組2004年頒布的中國AP診治指南[2]診斷標準。

1.3 治療方法 入院后所有患者均給予禁飲禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質紊亂，補充血容量，應用生長抑素(奧曲肽)或胰酶抑制劑(烏司他丁10萬單位溶于250m l葡萄糖液靜脈滴注，2次/d)抑制胰液分泌，應用廣譜抗生素抗炎及營養支持治療。嚴密監測患者血壓、脈搏、體溫、血、尿淀粉酶、電解質和腹部B超等變化，同時嚴密監測胎兒宮內情況，對有早產征象的給予硫酸鎂抑制宮縮，并予吸氧，盡可能維持到足月生產；對有胎兒宮內缺氧的情況，則及時準備行剖宮產術，在術前給予地塞米松10mg/d靜脈滴注，促胎兒肺成熟。在剖宮產后，視情況可以同時行胰腺切開減壓、胰腺或胰周壞死組織清除，并行腹腔灌洗置管引流術，對膽道梗阻的患者，可以行膽總管切開減壓術。

2 結果

本組所有患者均未發生誤診。5例患者經保守治療后痊愈出院；4例患者給予硫酸鎂抑制宮縮，維持至足月分娩；4例在一般治療后癥狀及體征緩解，后自然分娩；2例因胎兒發生宮內呼吸窘迫而采取剖宮產；2例患者因病情惡化行胰腺被膜切開、壞死組織清除并胰周引流；1例患者在行剖宮產同時行胰腺炎手術。娩出嬰兒無一例發生死亡，無明顯畸形，經過2個月的隨訪所有嬰兒均發育良好。

3 討論

國外報道，妊娠期急性胰腺炎的發病率為1/4000～l/1000，普通人群中AP的發病率1/5000～l/l000，兩者差異無顯著性[3]。妊娠期急性胰腺炎可以發生在妊娠的任何時期，但常見于中晚期。本組數據中晚期的病人有16例，占總人數的88.9%。

妊娠期急性胰腺炎與非妊娠期急性胰腺炎在臨床癥狀體征上并無明顯的區別,主要癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐、發熱等。又由于妊娠圍產期也同樣會發生宮縮腹痛癥狀，在臨床上往往容易誤診，特別是臨產的時候，往往容易將撕裂性上腹部脹痛誤認為是宮縮痛，或者宮縮痛與急性胰腺炎的腹痛同時進行。所以凡是妊娠期婦女出現急劇的中、上腹劇痛，尤其是病前短期內有飲食不當或暴飲暴食史者，或者原有膽道病史者應考慮妊娠期急性胰腺炎的可能。應及時行血、尿淀粉酶、肝功能、血脂，上腹彩超，必要時CT檢查即可明確診斷。CT檢查可發現胰腺壞死、膿腫及大量滲液等征象，對判斷疾病嚴重程度有重要價值[4-6]。因為考慮到射線對胎兒有輻射，本組患者均首選B超檢查，僅有1例因診斷困難而行CT檢查。因為診斷準確全面，本組患者無一例發生誤診。

妊娠期急性胰腺炎與非妊娠期胰腺炎治療原則基本相同，還是以保守治療為主，治療時要注意到藥物與手術對胎兒的影響，應該密切監測胎兒情況，并根據妊娠周數，采取相應措施保證孕婦和胎兒的生命質量。保守治療采取禁飲禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質紊亂，補充血容量、應用生長抑素或胰酶抑制劑抑制胰液分泌，應用廣譜抗生素及營養支持等治療。烏司它丁是一種廣譜水解酶抑制劑，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、透明質酸酶、巰基酶、纖溶酶等有抑制作用，還具有穩定溶酶體膜、抑制溶酶體酶的釋放、抑制心肌抑制因子的產生與釋放，抑制炎癥介質的釋放和改善微循環狀態等作用，因此阻斷了細胞因子瀑布樣連鎖反應，阻止全身炎癥反應綜合征的發展，阻止胰腺炎的惡化[7]。在保守治療效果不佳或者重癥胰腺炎合并有感染壞死等情況時應考慮手術治療，最好爭取胎兒娩出后行手術治療，對于合并膽道梗阻者則首先解除其膽道梗阻。如果此時孕婦及胎兒各項指標均顯示異常，而胎兒尚未完全成熟，可行促胎肺成熟治療后再終止妊娠，在孕婦一般癥狀很差的時候，可考慮盡快終止妊娠，杜絕孕婦和胎兒雙亡的嚴重后果發生。可以根據實際情況安排兩次手術同時進行或分別進行。5例患者經保守治療后痊愈出院；4例患者給予硫酸鎂抑制宮縮，維持至足月分娩；4例在一般治療后自然分娩；2例胎兒發生宮內呼吸窘迫而采取剖宮產；2例患者因病情惡化行胰腺被膜切開、壞死組織清除并胰周引流；1例患者在行剖宮產又行胰腺炎手術。娩出嬰兒無一例發生死亡，無明顯畸形，經過2個月的隨訪所有嬰兒均發育良好，本院采用的治療方案取得較好的治療效果。

在整個診療過程中，產科醫師應特別提高警惕，應注意妊娠期急性胰腺炎的早期診斷及處理原則。在診療妊娠婦女時，一旦出現腹痛等臨床癥狀時，應詳細詢問病史，做好體格檢查和實驗室、B超檢查，根據癥狀體征和檢查結果，盡早明確診斷。及時邀請外科會診，共同制定出合理的適合患者的個體化診療方案。在保守治療時，應該密切觀察孕婦和胎兒的病情變化，既要做好急性胰腺炎的保守治療又要做好保胎治療；在手術治療時，應根據實際情況，選擇合理手術的方式，盡量保證孕婦和胎兒的最大安全。

[1]秦敏,朱麗萍,周冰華,等.上海市1989-1998年妊娠合并外科急腹癥死亡病例分析[J].中華婦產科雜志,2000，35(12):712.

[2]消化病分會胰腺病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192．

[3]Gardner T B,Vege S S,Chari S T,et al.The effect of age on hospital outcomes in severe acute pancreatitis[J].Pancreatology，2008,8(3):265-270.

[4]劉斌.急性胰腺炎的外科治療[J].中華外科雜志,2001,39(4):329.

[5]董虹亮,劉蓉.烏司他丁聯合生長抑素治療急性胰腺炎168例臨床觀察[J].華西醫學,2007,22(3):597.

[6]吳炳權.烏司他丁治療急性胰腺炎臨床觀察[J].浙江中西醫結合雜志,2005,15(4):232.

[7]王春友,趙剛.烏司它丁重癥急性胰腺炎的療效及其作用機制的研究[J].臨床外科雜志,2000,8(3):172.