宮腔填塞在98例產后出血中的臨床分析

周曉莉 文仲勇

516000 廣東省惠州市陳江醫院婦產科 (周曉莉) 528000廣東省佛山市南海人民醫院婦產科 (文仲勇)

產后出血指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml，為分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位[1]。一旦發生產后出血，應及時果斷的查明出血原因并給予相應的治療措施是挽救生命成功的關鍵。由于引起出血的原因較多，短時間內有時較難明確病因，可通過宮腔紗條填塞的方法壓迫止血，減少出血，再進一步采取綜合治療。本院2000～2009年，采用宮腔塞紗治療產后出血的患者共98例，取得了滿意的止血效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000～2009年，我院總分娩人數是24805人次，其中剖宮產總人數為9426人次，平均剖宮產率為38.00%。本組孕產婦年齡在19～42歲。剖宮產手術中大出血的患者90例，陰道產8例。其中初產婦73例(74.5%)，經產婦25例(25.5%)。有流產或人流史69例(70.41%)。出血原因：前置胎盤、胎盤粘連、淺層植入由胎盤剝離面出血者48例；子宮收縮乏力42例；巨大胎兒2例；雙胎妊娠2例；合并其它內科疾病4例。手術麻醉采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。

1.2 止血處理方法 當產婦出現產后大出血時在檢查引起出血原因的同時，逐步給予子宮體注射及靜脈滴注催產素、行子宮按摩、間斷縫合子宮內出血點或出血的胎盤剝離面。明確病因，對因處理后，可聯合以下止血方法：熱鹽水濕敷子宮、宮體注射欣母沛|、結扎子宮動脈上行支或骼內動脈。在經過上述一系列止血處理后，出血仍未停止，尤其是發生于胎盤附著部位的局部出血或子宮下段收縮乏力的出血，采用宮腔塞紗術，對于廣泛性的子宮肌層薄而柔軟所致的子宮收縮乏力病例還可聯合B-Lynch縫合術。經過上述的止血處理，并通過靜脈補充晶體、血液、新鮮血漿等抗休克治療仍無效的情況下，行子宮次全切除術以挽救產婦生命。

1.3 宮腔紗條填塞方法 填塞前要先清除殘留的胎盤胎膜組織，術者可用卵圓鉗鉗夾宮腔內的胎盤胎膜組織物，如若有活動性出血，注意不宜長時間的搔刮。遇有羊水糞染或疑有潛在性感染的先用甲硝唑沖洗宮腔。采用經高壓滅菌15cm×200cm的繃帶紗條，經碘伏浸濕后擠干，由術者一手固定子宮底，另一手持卵圓鉗，二條繃帶合并為一，分子宮上、下段兩部分進行填塞。填塞順序根據出血部位不同，優先選擇出血多的部位進行塞紗壓迫。宮腔出血為主時先塞上段宮體，將繃帶紗條的一端自宮底一側宮角處開始折向另一側，逐步反復左右折疊填塞至宮下段切口水平時，另取一個合二為一的繃帶紗條以卵圓鉗持紗條的一端經宮頸內口，將紗條頂端送入陰道內約10～15cm，按序填塞宮頸內口及宮下段，剪去多余的紗條，將2個紗條的另一端于子宮切口處打結，然后將紗條填塞在子宮下段及子宮切口內壓緊，用1號可吸收線連續縫合子宮下段切口。對于廣泛性的子宮肌層薄而柔軟所致的子宮收縮乏力病例還可聯合B-Lynch縫合術[2]。通常使用2～3條繃帶紗條即可塞滿宮腔。堵塞過程中要求均勻緊密、不留死腔、紗條不要相互交鎖以免取出困難，切勿在縫合時將縫線穿過紗條。經陰道分娩產后出血的病人，常規加強宮縮，在排除了軟產道損傷及胎盤組織殘留后，經陰道向宮腔內按順序塞入紗條，直到宮頸外口處。

1.4 術后處理及撥紗時間 術后所有產婦均經靜脈應用廣譜抗生素預防感染，并繼續給予宮縮劑催產素或米索前列醇加強宮縮治療。術后觀察生命體征及血象的變化、宮底高度、陰道出血量。術后12～24h內取出紗條。

2 結果

本組共4例宮腔填塞紗條止血失敗，發生于剖宮產術2例，迅速改行子宮次全切除術；發生于陰道產后2例，改開腹行子宮動脈結扎術；其余病例均成功止血，子宮收縮良好，陰道出血不多，術后12～24h內取出紗條。在取紗條前用催產素20IU+5%GS 500ml靜滴。無1例發生取紗條困難，術后3d內體溫超過39℃者2例，38.1～39℃者18例，37.3～38℃者78例。當體溫超過38.5℃時行血細菌培養，結果均陰性。1例高熱者產前已有陰道炎病史，取宮腔紗條后行宮腔內分泌物細菌培養，證實為表皮葡萄球菌感染，經繼續使用抗生素治療后痊愈。無一例出現晚期產后出血或血栓性靜脈炎等并發癥。取紗后復查血常規、B超，提示白細胞正常，子宮切口無異常，腹部切口愈合后予出院。住院時間并無特別延長。產后42dB超檢查、子宮復舊、切口愈合良好，產后隨訪6個月～2a，子宮大小正常，分別于2～12個月月經復潮。

3 討論

80%產后出血發生在產后2h內[3]。宮腔填塞紗條壓迫止血法簡便快速，減少病人出血量及因出血過多而造成的全身傷害，又盡最大可能保留了生殖器官。產后出血不僅發生于陰道分娩病例，同時也可發生于剖宮產病例，特別是近年來，由于社會因素及其它因素的影響，剖宮產率逐年增加，剖宮產術中出血也成為剖宮產手術的主要并發癥。

宮腔塞紗條阻止產后出血是一古老的方法，對其應用價值尚存在一定的爭議，認為此法不符合子宮復舊的生理，并顧慮填塞后宮腔隱匿性出血及并發感染等原因而一度廢棄。近年來，國內外產科工作者對此法進行重新評價分析并用于臨床治療難治性出血，認為對保留嚴重產后出血患者的生育功能具有一定的意義[4]。宮腔塞紗止血的原理主要是：①通過子宮體感受器刺激大腦皮質反射性引起子宮收縮而止血[5]；②塞入的紗條直接壓迫胎盤剝離面阻斷血流而達到止血；③紗條壓迫后血流暫?；驕p緩，有利于血小板激活和凝血因子的釋放，迅速形成血栓，堵塞剝離面血管達到止血。我院有2例剖腹手術宮腔塞紗失敗，均發生于宮縮乏力合并有胎盤植入的情況(術后病理證實)，即使術中行B-Lynch縫合術，當繼發凝血功能障礙時亦很難避免切除子宮；2例是經陰道分娩的產婦，可能是由于非直視下經陰道填塞不緊及其它綜合因素有關，最終開腹行子宮動脈結扎而止血。我們認為，宮腔填紗雖不能完全避免子宮切除，但由于宮腔填塞后起到了壓迫止血的作用，從而延緩出血的速度，減少出血量，為取血、輸血及進一步的干預治療贏得時間，避免了孕產婦的死亡；剖宮產手術中因直視下操作方便，填滿宮腔效果明顯，應用成功率更高；對于難治性宮縮乏力性產后出血的產婦，當子宮仍成為凝血功能障礙的病因時，應及時行子宮切除術。

宮腔塞紗需要注意以下幾個問題：①感染：對產前可能有潛在感染的產婦(胎膜早破、試產失敗、羊水糞染等)術中用甲硝唑沖洗宮腔；②塞紗前先用碘伏消毒液浸泡紗條擰干后再塞入宮腔，從而抑制和防止細菌繁殖，也能有效地預防感染；③術后仍加強抗感染治療；④產后達到止血目的后盡可能早的撥出塞紗，通常不超過24h；⑤加強產前檢查，對產前發現有陰道炎癥的孕婦給予及早治療；⑥防止宮腔內隱性出血：填塞紗條一定要均勻、緊密、充分，不留空腔；⑦防止取紗后繼續出血：取紗前常規給予宮縮劑，撥紗過程中輕柔細致。

宮腔塞紗操作簡單、快捷，術后拔取容易，無增加宮腔感染，產后隨訪子宮復舊良好，對產婦無損傷，剖宮產術中及陰道順產后出現子宮大出血均可用宮腔紗條填塞止血。特別適用于基層單位，在無血庫的急救措施準備的情況下，為搶救孕產婦的生命贏得了時間，減少了子宮切除術比率，提高了生活質量，減少了孕產婦的死亡率。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:205-208.

[2] 應豪,段濤.B-Lynch及其他保守縫合法在產后出血中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(2):102-103.

[3] 陳小娣.產后出血防治的探討[J].臨床醫學,2004,24(5):28.

[4] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:845.

[5] 黃醛華,蓋銘英.婦產科典型病歷分析[M].北京:科學技術文獻出版社,2002:262.