帆狀胎盤并前置血管12例臨床分析

葉恒君 周玉玲 鐘春華

523320 東莞市石龍人民醫院產科 (葉恒君 周玉玲 鐘春華)

帆狀胎盤(velamentous cord insertion，VCI)又稱臍帶帆狀附著，是臍帶異常的一種。VCI臨床少見，但其妊娠結局不理想，圍生兒死亡率高，尤其合并前置血管時，圍生兒死亡率高達58%～73%，是VCI的最危險狀態[1]。為了加強對VCI的認識、提高其早期診斷率，我們回顧了近5年來我院分娩帆狀胎盤并血管前置產婦12例的臨床資料，研究本病的臨床特點，探討早期診斷、正確處理的方法，以降低圍產兒死亡率。

1 臨床資料

我院2004年1月～2009年1月間接受分娩者共13756例，有56例(0.41%)為帆狀胎盤，其中血管前置12例，10例并發前置血管破裂。孕周＜34周3例，≥37周9例，初產婦7例，經產婦5例。臨床癥狀主要為陰道出血，4例發生在破膜前，6例發生在破膜后，伴有陣痛者9例，無明顯腹痛者3例，陰道出血量＞100ml者2例，＜100ml者10例。出血時胎心率正常1例，＜120次/分5例，胎心音消失2例，1例在家中胎動已消失，胎心率監護出現正弦波1例，變異減速4例，早期減速2例，晚期減速1例。分娩方式：陰道助產3例，產鉗助產2例，剖宮產7例，其中2例剖宮產者為妊中期彩色多普勒超聲提示子宮下段血流豐富疑帆狀胎盤并血管前置，孕期加強監護，孕晚期行剖宮產終止妊娠，胎兒存活。4例胎兒由于及時發現陰道出血或胎兒宮內窘迫立即剖宮產或產鉗助產結束分娩，新生兒經搶救而存活。

2 結果

陰道出血＞100ml 2例胎兒迅速死于宮內，其中1例在家中陰道出血后即感胎動消失，來院時胎兒已死亡，1例出血30min后胎心音消失。陰道出血量＜100ml 10例(不伴出血者3例)，胎兒死亡3例，其中1例就診前胎兒死于宮內，各有1例產鉗助產及剖宮產，因新生兒重度窒息而死亡。前置血管樹枝狀走行于胎膜中，10例前置血管有破裂，其中3例臍帶附著于胎膜上，帆狀附著處有凝血塊，胎盤母體面未發現剝離現象。

3 討論

3.1 帆狀胎盤發生率 正常情況下，臍帶血管在胎盤上呈傘形分布進入胎盤，當臍帶在胎盤上異常附著時，血管可在胎膜上延伸走行，帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜上，臍血管呈樹枝狀走行羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，外周無華通膠保護，易破裂出血，也稱為臍帶帆狀附著，有文獻報道其發生率為0.24%～1.25%[2]。當附著在胎膜上的血管通過子宮下段或跨越子宮頸內口，位于胎先露之前時，稱為前置血管。帆狀胎盤合并前置血管的發生率為0.026%[3]。由于帆狀胎盤發生率低，帆狀胎盤前置血管發生率更低，故帆狀胎盤前置血管破裂是一種罕見的產科并發癥。

3.2 帆狀胎盤的產前診斷 通過對12例病例的回顧性分析，以下幾方面應引起重視：(1)臨產后胎膜未破前宮縮時胎心音明顯減慢。(2)陰道檢查可捫及胎膜上有血管搏動。(3)B超檢查臍帶根部未附在胎盤上。(4)胎心監護出現胎心早期減慢，變異減緩等臍帶受壓征象。(5)破膜時陰道少許流血，出血不多而胎心音驟變，為前置血管的特征。(6)取血片找到有核紅細胞或幼紅細胞，即可做出前置血管的診斷。近年來使用彩色多普勒超聲影像觀察胎盤血流、血管走行及胎盤附著情況，使帆狀胎盤在產前診斷已成為可能，并且行經陰道超聲可直接觀察到胎膜上前置血管走行情況，對早期及時診斷亦有很大幫助[4]。本組2例剖宮產者為妊娠中期彩色多普勒超聲提示子宮下段血流豐富疑帆狀胎盤并血管前置，孕晚期行剖宮產終止妊娠，胎兒存活。所以利用現代超聲技術在產前做出正確診斷帆狀胎盤并血管前置，是降低圍產兒死亡率的關鍵。

3.3 圍產兒影響 前置血管破裂臨床較罕見，一旦發生即會威脅胎兒生命，由于血管被撕裂引起胎兒急性缺血、缺氧導致圍產兒迅速死亡。陰道出血量是影響胎兒預后的直接因素，因為本病陰道出血直接來自胎兒，而胎兒總血量僅250ml左右，失血耐受性極差，容易引起死亡。本組陰道出血量＞100ml2例胎兒迅速死于宮內，＜100ml10例胎兒死亡3例，存活7例。產婦一旦陰道出血必須及時處理，處理及時與否與圍產兒預后密切相關，當原因不明的產前出血，B超未提示前置胎盤或胎盤早剝，陰道出血量不多，但胎心音有變化時應考慮本病，疑有血管前置破裂而胎兒有存活希望時應迅速結束分娩。結束分娩是挽救胎兒生命的關鍵。

3.4 帆狀胎盤的處理 帆狀胎盤一旦確診，應加強對胎兒的監測，立即行剖宮產娩出胎兒，術中斷臍前盡量將臍血擠向新生兒，斷臍后將胎盤血回輸給新生兒；宮口已開全、胎兒可短時間內娩出者可選擇陰道助娩方式，并做好新生兒搶救準備工作。據文獻報道，前置血管發生破裂出血時，剖宮產胎兒的病死率與陰道分娩者相差無幾[5]。故失血量達到一定程度后須嚴密監測胎心情況，以避免不必要的剖宮產術。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1990:316-317.

[2] 陳忠谷,杜心谷,劉伯寧.婦產科病理學[M].上海:上海醫科大學出版社,1996:317-318.

[3] 黃祝玲.婦產科手冊[M].3版.上海:上海科學技術出版社,1998:114.

[4] 魏達友,蔡永秋,梁玉婷,等.彩色多普勒超聲對前置血管的診斷及臨床價值[J].河北醫學,2008,14(1):21.

[5] Dupre AR,Morrison JC,Martin JN,et a1.C1inica1 app1ication of the K1eihauer—Betke test[J].J Reprod Med,1993,38:621-624.