冠狀動(dòng)脈介入治療96例冠心病患者的護(hù)理體會(huì)

張克芹

冠狀動(dòng)脈介入治療96例冠心病患者的護(hù)理體會(huì)

張克芹

目的探討冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理方法。方法全科護(hù)士通過(guò)閱讀心血管介入書(shū)籍，提出護(hù)理相關(guān)問(wèn)題及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)96例冠狀動(dòng)脈介入治療患者實(shí)施溫馨護(hù)理。結(jié)果96例患者病變血管再通，并發(fā)皮下淤血1例，胸痛1例，低血壓1例。結(jié)論通過(guò)集體智慧對(duì)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的護(hù)理，安全高效，并發(fā)癥少。

冠心病；介入治療；護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療的重要方法[1]，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明顯、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，臨床上已越來(lái)越為冠心病患者所接受。我院自2008年10月～2009年10月成功為96例冠心病患者行介入治療，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者96例，男58例，女38例；年齡41～78歲，平均63歲。穩(wěn)定性心絞痛22例，不穩(wěn)定性心絞痛31例，廣泛前壁心肌梗塞24例，下壁心肌梗塞19例。其中伴高血壓64例，伴2型糖尿病48例，伴高血脂96例，伴高血壓及糖尿病60例。

1.2 方法 手術(shù)方法：88例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑（A組）：取仰臥位穿刺，上肢外展45～900，常規(guī)消毒，以2%利多卡因局部麻醉后行橈動(dòng)脈穿刺，植入6F橈動(dòng)脈鞘，鞘內(nèi)注入硝酸甘油200ug。8例經(jīng)股動(dòng)脈途徑（B組）：常規(guī)股動(dòng)脈穿刺，植入7F股動(dòng)脈鞘管。2組均用Judkins導(dǎo)管行左右冠狀動(dòng)脈造影，選擇合適的支架，長(zhǎng)度完全覆蓋靶病變。術(shù)畢A組立即拔除鞘管；B組術(shù)后4h拔除鞘管，分別壓迫穿刺點(diǎn)止血后加壓包扎。溫馨護(hù)理方法：全科護(hù)士通過(guò)閱讀醫(yī)護(hù)心血管介入書(shū)籍，資源共享，提出護(hù)理相關(guān)問(wèn)題及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，首先由責(zé)任護(hù)士與導(dǎo)管室護(hù)士向患者耐心解釋手術(shù)的目的、方法、圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)；擬定護(hù)理計(jì)劃，分析嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及護(hù)理對(duì)策，用他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)豐富現(xiàn)有的護(hù)理措施；與患者進(jìn)行有效溝通，取得積極配合。

1.3 結(jié)果 冠狀動(dòng)脈介入治療96例，并發(fā)低血壓1例，右下肢皮下淤血1例，胸痛1例，所有并發(fā)癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極處理后痊愈出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 向病人發(fā)放冠心病健康知識(shí)手冊(cè)，介紹手術(shù)方法及意義，利用成功病例現(xiàn)身說(shuō)法，消除病人的緊張、焦慮、恐懼心理，以積極的心態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前檢查 查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖等；術(shù)前評(píng)估患者癥狀、體重、血壓、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；Allen實(shí)驗(yàn)陰性者不宜選用橈動(dòng)脈作穿刺插管[2]。

2.2.3 藥物準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前阿司匹林300mg、氯比格雷300mg口服；備好搶救用藥阿托品、多巴胺、配置肝素鹽水(5U/ml)、硝酸甘油（0.1mg/ml）；遵醫(yī)囑術(shù)前30min肌注安定10mg，阿托品0.5mg。

2.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 訓(xùn)練患者床上大小便，皮試，術(shù)前4h禁食，備皮，囑患者排空尿液，常規(guī)選擇在患者左上肢建立靜脈留置針并連接輸液三通，以確保術(shù)中用藥。另備臨時(shí)起搏器、除顫儀。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組病人均需安置CCU室，盡可能讓患者在術(shù)后監(jiān)護(hù)期間感覺(jué)安全、親切、減輕焦慮和緊張情緒，從而避免因交感神經(jīng)興奮而引起心率加快，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣[3]。氧氣吸入、心電血壓監(jiān)護(hù)24h，觀察有無(wú)心律失常、T波倒置、ST段下移或抬高；常規(guī)床邊12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、心絞痛、血壓下降的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間；心功能良好者鼓勵(lì)病人多飲水（1500～2000ml），當(dāng)日靜脈補(bǔ)液500～1000ml，以促進(jìn)造影劑的排泄。

2.2.2 穿刺部位的護(hù)理 由于術(shù)中應(yīng)用了肝素抗凝，必須嚴(yán)密觀察穿刺部位的出血情況：A組患者不受體位的影響，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者右上肢橈動(dòng)脈的波動(dòng)、皮膚溫度、顏色、血運(yùn)情況、手指活動(dòng)度等；指導(dǎo)患者勿做支撐動(dòng)作或下垂術(shù)肢，禁止在術(shù)肢靜脈穿刺、測(cè)量血壓。如患者訴手部發(fā)麻、腫脹、手部顏色青紫，提示包扎過(guò)緊，可調(diào)整松緊度；如穿刺局部有出血或出現(xiàn)皮下血腫，提示包扎過(guò)松或位置不正確，應(yīng)及時(shí)調(diào)整或重新包扎；根據(jù)情況逐漸減壓，12h完全拆除壓迫器，穿刺點(diǎn)消毒，更換無(wú)菌紗布。B組患者拔除鞘管前，該側(cè)肢體平伸，防止折損鞘管；拔除鞘管后15分鐘，用手按壓傷口，先用力按壓至足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失15min，然后逐漸放松壓力，以能摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為準(zhǔn)，繼續(xù)按壓15min， 止血后采用“8”字形法繃帶加壓包扎，局部壓沙袋（1.5kg）6～8h，12h后去掉沙袋，24h后更換敷料，撤掉繃帶。制動(dòng)期間須給予肢體按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；護(hù)士應(yīng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疼痛不適，嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；局部有無(wú)滲血、皮下血腫及假性動(dòng)脈瘤形成。

2.2.3 拔除鞘管時(shí)的護(hù)理 拔管時(shí)至少有1名護(hù)士在場(chǎng)，為了預(yù)防迷走神經(jīng)反射，拔管前測(cè)定APTT或ACT以確定拔管時(shí)機(jī)，應(yīng)以正常對(duì)照值的1.5～2倍為宜，拔管時(shí)測(cè)量血壓，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，備好除顫儀，搶救藥品如多巴胺、阿托品，拔管后1～2小時(shí)內(nèi)特別是10分鐘內(nèi)密切觀察心率、血壓、面色的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理迷走神經(jīng)反射。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 皮下血腫 由于橈動(dòng)脈位置表淺易于壓迫止血，不易發(fā)生皮下出血及皮下血腫，術(shù)后不受體位的限制，不易引起靜脈血栓、腰背疼痛、術(shù)測(cè)肢體疼痛、尿潴留等。有報(bào)道，股動(dòng)脈穿刺形成血腫的比例為6%，且易發(fā)生在動(dòng)脈鞘管拔除后[4]。年老、合并高血壓、糖尿病等動(dòng)脈硬化性疾病、手術(shù)中抗凝劑的使用、手法按壓偏差等均易導(dǎo)致出血的發(fā)生。本組患者有1例發(fā)生股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)皮下淤血。

2.3.2 低血壓 由于血容量不足、手術(shù)操作、再灌注、血管迷走神經(jīng)反射等引起，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁、惡心、嘔吐、出冷汗、視力模糊等低灌注狀態(tài)，典型的體征是心率突然減慢至＜50min，血壓急劇下降[收縮壓＜80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓＜60mmHg]。一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，護(hù)士應(yīng)適當(dāng)加快輸液速度，通知醫(yī)生，必要時(shí)給予阿托品、多巴胺靜推。

2.3.3 胸痛 介入治療畢竟是一種有創(chuàng)操作，由于導(dǎo)管刺激冠狀動(dòng)脈使之水腫、痙攣，加之患者總感覺(jué)有異物在身體里焦慮不安；當(dāng)患者訴心前區(qū)不適時(shí)，立即行床邊心電圖檢查，心電圖如無(wú)改變，應(yīng)給予良好的心理疏導(dǎo)，必要時(shí)陪伴聊天以減輕心理負(fù)擔(dān)。心電圖如有ST段抬高或壓低，T波改變，應(yīng)遵醫(yī)囑給予含服硝酸甘油0.5mg并吸氧，無(wú)緩解時(shí)給予硝酸甘油、鹽酸替羅非斑持續(xù)靜脈泵入48h。

3 結(jié)論

本研究中有1例患者因合并高血壓及糖尿病致右下肢穿刺點(diǎn)皮下淤血，有1例患者術(shù)中誘發(fā)低血壓，1例患者因病變復(fù)雜、手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、心理特別敏感而誘發(fā)胸痛，經(jīng)積極處理痊愈出院。通過(guò)全科護(hù)理人員搜集并學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)護(hù)書(shū)籍知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，重視術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)格三查八對(duì)制度，嚴(yán)格交接班制度，吸取教訓(xùn)，學(xué)習(xí)先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，與時(shí)俱進(jìn)，防患于未然， 96例患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

[1]王萍，王青.經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002. 11(15)：465.

[2]彭剛藝.急重癥護(hù)理學(xué)[M]. 北京：人民軍區(qū)出版社，2001: 108-109.

[3]陳紹良，牧一彥. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)[M]. 南京：東南大學(xué)出版社. 2002. 45-46.

[4]Cheri D，Sharn VR，Jennifr L，et al. Vascular complications of coronary interventions. Heart Lung, 1997，26: 118.

Nursing experience of 96 cases of patients with coronary artery disease treated with percutaneus coronary intervention

Zhang Ke-qin
(Affiliated Hospital of Shandong Medical College, Linyi, Shan Dong, 276004)

Objective To discuss the nursing of patients underwent percutaneous coronary interventions (PCI). Methods General nurses learn from reading reference textbooks of PCI, propose up nursing related questions and lessons learned, and conduct sweet nursing service for the 96 casesof patients with coronary artery disease. Results All of the patients suffered from reperfusion, one complication with hypodermic extravasated blood formation, one case with chest pain, and still one case with hypotension. Conclusion The nursing of patients treated with PCI is safe and effective by collective intelligence, and ensure less complications.

Coronary artery disease; Percutaneus coronary intervention; Nursing

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.11.036

山東 276004 山東醫(yī)專(zhuān)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)分泌科（張克芹）

張克芹 E-mail：sdlyzkq@126.com