急性胃擴張3例誤診分析

魏強 徐海儒

急性胃擴張(acute gastric dilatation)是指短期內由于大量氣體和液體積聚，胃和十二指腸上段的高度擴張而致的一種綜合征。病因復雜，診斷不易，易出現較高的誤診率，國內報道最高(57.9%)誤診率。現就我院急診科的3例急性胃擴張病例進行討論，與大家分享，減少誤診率。

1 一般資料

第一例，中年女性，因“上腹脹痛伴惡心、嘔吐3小時”入院。入院查體：BP90/60mHg，神志清楚；腹部膨隆，左上腹可見胃型，叩診鼓音，振水音(+)，腸鳴音4～6次/分，移動性濁音陰性。腹部X片：左上腹巨大氣液平——急性胃擴張。B超：胃內大量食物殘留。給予胃腸減壓營養支持，抗感染治療。患者持續腹痛無緩解，伴肛門停止排氣排便，血壓下降；全腹肌張力升高，壓痛、反跳痛。腹痛原因不明，于入院后6小時行剖腹探查術。術中見：十二指腸(降段)扭轉，食管下段胃十二指腸缺血壞死；術中患者心跳呼吸停止，搶救無效死亡。

第二例，老年男性，因“上腹脹痛，伴惡心、嘔吐2天”入院。查體：腹部隆起，左上腹可見胃型，叩診鼓音，振水音(+)，腸鳴音4～6次/分。移動性濁音陰性。腹部X片：左上腹巨大氣液平——急性胃擴張。查腹部CT：巨大胃體腔，內有潴留物密度不均勻；脾臟稍移位；腹部大血管通常。給予持續胃腸減壓1周，同時胃腸外營養支持治療。胃型消失。查胃鏡，食管、胃及十二指腸球部降部未見占位，潰瘍，幽門變形。進食后未見腹痛、嘔吐。1周后隨訪，進食良好，未再脹痛，惡心，嘔吐。大便通暢。

第三例，青年男性，因“腹痛、腹瀉2天，加重伴惡心、嘔吐1天”收住院。既往史：幼時因發熱治療不及時，有智力障礙。查體：腹部隆起，左上腹可見胃型，叩診鼓音，振水音(+)，腸鳴音4～6次/分。移動性濁音陰性。腹部X片：左上腹巨大氣液平——急性胃擴張。B超：胃內大量食物殘留；膽囊炎；腹部大血管通暢。給予持續胃腸減壓三天，共引出4000ml液體。腹痛緩解，查胃鏡：胃內膽汁殘留，食管炎。予拔除胃管實驗性進食，并積極治療。進食后，患者出現腹痛加劇，查腹部X片：右上腹氣液平，結腸積氣——腸梗阻？予再置胃管，癥狀稍緩解。建議做CT明確診斷。患者家屬拒絕，并轉至上級醫院治療。追問病史患者住院前5天，工作中有右側腰腹部外傷史。轉至上級醫院，考慮麻痹性腸梗阻，腸挫裂傷？初定行剖腹探查。因家屬不同意，繼續胃腸減壓，腸外營養支持治療，病情緩解。

2 討論

急性胃擴張是一種不常見的急腹癥，但病情發展迅速，后果嚴重，病死率高達20%[2]，病因診斷不易。導致急診誤診原因是多方面的，筆者認為本組的誤診原因有以下幾個方面：

2.1 病史采集欠缺 病史對該病的診斷十分重要，三例病人均在確診后再次向家屬補充病史。但是詢問不仔細漏掉重要的細節，造成誤診。第一例：追問家人關于患者病前情況，患者入院前一天有劇烈運動史，扭呼啦圈，之后，出現腹脹，未重視，仍進食，在出現腹痛伴惡心、嘔吐并加重后才來就診。第二例：病前1天，有暴飲暴食史，大量飲酒史，醉酒。第三例：患者住院前5天，工作中有右側腰腹部外傷史，未向家人表述，入院前一天感口渴有大量飲水史，之后出現癥狀來診。

2.2 起病迅速，原發病臨床表現多樣化 動物實驗表明在急性胃擴張發病初的18h內其肌電生理和收縮力同發病前無明顯差別[3]。因而盡管發病迅速，但發病初期不易引起患者及家屬的注意，多在臨床癥狀急劇加重時就診。然而此時原發病表現不典型，臨床癥狀重，臨床表現多樣化，客觀上造成診斷不清。如第一例病人，腸扭轉后，逐漸缺血出現腹痛，胃擴張。第三例病人，外傷后出現腸挫裂傷，麻痹性腸梗阻，過程長達5天。給明確診斷造成困難。

2.3 及時判斷血液循環、手術適應證 血液循環的障礙是處理胃擴張的主要影響因素，一旦出現血液循環障礙，應及時手術解除病因。在腸道缺血時手術，恢復栓子或血栓的阻斷的動脈血流，切除無法修復的腸段。腹腔動脈和腸系膜上動脈雙重超聲檢查可能發現管腔部分或完全閉塞；腹部CT對某些病例，特別是腸系膜靜脈血栓形成時[4]。因未在臨床診斷時考慮到血液循環的改變，未及時做血管方面的檢查，可造成不能及時判斷手術適應證，貽誤治療。如：第一例病人持續的腹痛并休克數小時后出現腹痛加劇和肌防御并且白細胞增多，淀粉酶增高等腸缺血的臨床和實驗室表現，但未考慮腸道血循環情況，未查腸道血供，貽誤手術時機。第二例病人因查了CT，明確血供正常，給予保守治療。取得良好的結果。急性胃擴張少見,臨床表現不典型,誤診率高。如果行胃腸減壓不見好轉或有明確的腹膜炎體征應積極手術治療[1]。第三例病人因查了B超明確腹部大血管血供正常，給予保守治療。雖病情反復，但仍取得良好的結果。急性胃擴張并發血液供應少見，臨床表現早期不典型,誤診率高，死亡率高達70%～90%。如果行胃腸減壓不見好轉或有明確的腹膜炎體征應積極早期手術治療。

2.4 對病情缺乏全面分析 胃擴張的病人到來時病情重，病因復雜。臨床的表現多樣，實驗室表現復雜，往往分析病情不全面。容易誤診為胰腺炎、胃痙攣、膽道疾病、婦科急癥。如第一例病人，最初診斷為急性胃炎，急性胃擴張，因腹痛加劇和肌防御并且白細胞增多，淀粉酶增高等腸缺血的臨床和實驗室表現，診斷為急性胰腺炎？宮外孕？剖腹探查術后得以明確病因。

總之，胃擴張后，將小腸向后推移，使腸系膜上動脈對十二指腸產生機械性壓迫，胃及十二指腸麻痹后，上消化道分泌液體，積存在胃及十二指腸內，加上吞咽及發酵的氣體使胃及十二指腸進一步擴張，從而惡性循環。及早明確原發病診斷，及時解除病因是及時治療，減少誤診的根本。

[1]周建平,董明,孔凡民,等.急性胃擴張的診治:附19例報告[J].中國普通外科雜志,2008,17(4):364-366.

[2]裘法祖,吳階平.黃家駟.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,1999:1052-1053.

[3]Hall J A,Solie T N,Seim H B,et al.Effect of acute gastric dilatation on gastric myoelectic and motor activity in dog[J].Am J Vet Res,1999,60(5):597.

[4]Goldman,Bennett.西氏內科學[M].王賢才,譯.21版.北京:世界圖書出版社,2003:4-154.