新農合倒籌資體制及補償效果問題研究

韓曉建

（天津財經(jīng)大學，天津 300222）

新農合倒籌資體制及補償效果問題研究

韓曉建

（天津財經(jīng)大學，天津 300222）

本文從我國現(xiàn)階段新型農村合作醫(yī)療制度介紹出發(fā)，主要分析了籌資體制及補償效果存在的問題：一是倒籌資體制的不穩(wěn)定性。不利于形成穩(wěn)定籌資機制，影響制度的可持續(xù)發(fā)展。二是普遍補貼模式的不合理性。資金過于分散，單筆補償數(shù)額低，補償效果差，患大病農民“因病致貧，因病返貧”的矛盾仍然突出。進而提出了四項改進措施，相對于現(xiàn)行做法，這樣將大大增強制度吸引力，調動農民參保積極性，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。

新農合；倒籌資；大病集中補貼

農民的醫(yī)療保健、身心健康，對于建設社會主義新農村，實現(xiàn)社會和諧具有重大的現(xiàn)實意義和深遠的政治意義。進入21世紀以來，國家財政日益豐盈。然而，由于醫(yī)療體制改革滯后，醫(yī)療費用居高不下，在農村，因一個成員患重病而致整個家庭陷入困境的情況層出不窮，成為農村重要的不穩(wěn)定因素。在這種背景下，重建農村合作醫(yī)療的問題日益得到國家重視，新型農村合作醫(yī)療制度也由此產生。

一、新農合的基本制度

新型農村合作醫(yī)療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。主要采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

（一）政策目標

2003年1月10日，衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》指出：新農合是以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度，重點減輕農民因患大病造成的經(jīng)濟負擔，緩解農民“因病致貧、因病返貧”的矛盾。

（二）經(jīng)費來源

新農合資金大部分來自國家財政，小部分來自農民自籌。自實施以來，財政撥款逐年遞增，力度不斷增強。2003年，地方財政每年對參加新型農村合作醫(yī)療農民的資助不低于人均10元，中央財政每年通過專項轉移支付對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農村合作醫(yī)療的農民按人均10元安排補助資金；2009年，新農合籌資水平達到每人每年100元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農民按40元標準補助，對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補助；地方財政補助標準要不低于40元，農民個人繳費增加到不低于20元；2010年開始，全國新農合籌資水平提高到每人每年150元。其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農民按60元的標準補助，對東部省份按照中西部地區(qū)一定比例給予補助；地方財政補助標準相應提高到60元。農民個人繳費每人每年增加到30元。新農合制度所設立的各級合作醫(yī)療管理機構，其人員工資和工作經(jīng)費列入同級財政預算，不從合作醫(yī)療基金中提取。

（三）資金的管理和分配

新農合基金暫時實行縣級統(tǒng)籌。以縣為單位，對轄區(qū)內參合人收取參合費，再報上級政府，中央、省、市根據(jù)人數(shù)劃撥資金，縣級財政也出一部分資金，加上農民參合費，形成新農合基金?；鹪O銀行專戶，實行收支兩條線管理，防止資金被挪用。農民發(fā)生的醫(yī)療費用，按照各縣具體規(guī)定憑單據(jù)向新農合管理機構報銷。

（四）補貼范圍

2003年1月10日，衛(wèi)生部、財政部和農業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》指出：新農合基金主要補助參加新型農村合作醫(yī)療農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方，可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助結合的辦法。對參加新型農村合作醫(yī)療的農民，年內沒有動用農村合作醫(yī)療基金的，要安排進行一次常規(guī)性體檢。2009年7月2日，衛(wèi)生部、民政部、財政部、農業(yè)部和中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布的《關于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度的意見》指出：解決大多數(shù)農民的基本醫(yī)療需求，基金主要用于農民的基本醫(yī)療，重點提高補償水平；同時，適當增加門診補償，擴大受益面。

二、新農合制度中存在的問題

新農合歷經(jīng)試點啟動、擴大試點和全面實施階段。到2008年底，全國共有2 729個縣（市、區(qū)）開展了新農合工作，參合農民也由2004年0.8億人達到8.15億人，參合率達91.53%。2009年，新農合籌資總額達 944.35億元，基金支出總額為922.92億元，基金使用率為97.73%，全國參合農民受益7.59億人次。

農村的醫(yī)療衛(wèi)生水平得到提高，農民“看病難、看病貴”的情況大大好轉。但在取得巨大成就的同時，現(xiàn)行新農合制度也暴露出了許多問題，主要有以下幾個方面:

（一）倒籌資體制不利于制度穩(wěn)定運行，阻礙貧困農民參加新農合

新農合制度是按照農民自愿參保的原則籌集資金，實行“倒籌資”體制，即只有參合農民繳納了參加新型農村合作醫(yī)療費（簡稱參合費）以后，各級財政才給予配套資金。這就要求農民先繳費。許多農民并不是交不起30元的參合費，但是由于上世紀九十年代部分地區(qū)推行第二次農村合作醫(yī)療沒有成功的負面影響，許多農民對新農合持懷疑態(tài)度，因此不愿意加入這一合作醫(yī)療制度。例如，在唐山市灤南縣，真正出于自愿參合的僅占18.92%[1]。

由于各地醫(yī)療救助的實施時間一般都晚于新農合，而且現(xiàn)階段大部分地區(qū)并沒有實現(xiàn)兩種制度的有效銜接。盡管醫(yī)療救助的覆蓋面是僅占農村人口5%的貧困人口，但這部分人群是最需要幫助，最不能忽略的人群。雖然倒籌資機制降低了各級政府套用中央資金的可能性，但是不得不看到，許多地方財政對新農合的補貼確實存在困難，而且貧困農民更是無力繳費，那么這部分最需要救助的貧困農民便被排除在制度之外，同時也不利于穩(wěn)定籌資機制的形成。

（二）財政補貼制度不合理，富者越富，窮者越窮

表1數(shù)據(jù)表明，新農合各地財政補貼不均衡。2008年中央財政補貼東部地區(qū)大于中部地區(qū)，中部地區(qū)大于西部地區(qū)；人均補貼額亦是由東部向西部遞減。同時，越是在貧困落后地區(qū)，財政用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的數(shù)額占當年一般預算收入的比例越高，但其絕對數(shù)額又低于富裕地區(qū)。例如：青海省2008年用于醫(yī)療衛(wèi)生支出為246 615萬元，占當年預算收入的34.46%。同年，北京醫(yī)療衛(wèi)生支出占其預算收入的比例為7.89%，遠低于青海省，但其絕對數(shù)額為1 450 513萬元，是青海省的5.88倍。這形成了財政資金流向富裕區(qū)域農民群體的補貼機制。由此產生了越富越有保障、越窮越無保障的結果。

（三）補償效果弱。

從2003年開始到2008年底，新農合已覆蓋全國2 729個縣，覆蓋率達91.53%，參合農民達到8.15億人。但是，農民補償額度普遍太低，不能提供足夠保障。

如表2所示，新農合資金分配很分散，單筆補償?shù)臄?shù)額很有限。從2004年至2008年，雖然平均每人的補貼數(shù)額一直上升，可絕對數(shù)額在5年間僅上升68.52元，最高時補貼為平均每人113.22元，僅占農民純收入的2.38%。在全國范圍，從2003年到2008年五年間，全國累計有15.08億人次享受到新農合補償，共補償資金1 252.87億元，人均僅83.08元。

另一方面，在不少地方出現(xiàn)了參合農民和定點醫(yī)院過度就醫(yī)、過度治療、虛構人頭騙保等侵占新農合基金的行為，更加劇了有限醫(yī)療基金的浪費。

三、政策建議

（一）理順財政補貼與農民繳費的關系，改變倒籌資機制

醫(yī)療保障在本質上來說是公共產品，政府應承擔起維護公民健康的主要責任。衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織提出的基本要求。2008年我國現(xiàn)價總量為326 000億元，5%的GDP應該是16 300億元，而我國當年實際衛(wèi)生總費用只有12 218億元，相差4 082億元，相當于年衛(wèi)生總費用的33.4%。[2]

這一方面說明我國財政補貼有繼續(xù)加大的空間，另一方面也說明政府應承擔起建立農民醫(yī)保的主要責任。按照2008年8.15億的參合人數(shù)計算，從2010年開始，國家財政每年將補978億元，農民繳費為163億元。財政資金占新農合總資金的86%，如果加上各級相關人員工資等支出，則財政出資占總資金的90%以上。雖然現(xiàn)行新農合制度中明確了政府出資的主體地位，但是籌資順序應改變，確保中央和地方財政資金先到位，以使政府責任更加明確。中央可通過分立賬戶、加強監(jiān)管、立法等方式避免新農合補助資金被挪用。這樣一方面有利于形成穩(wěn)定籌資機制，保證新農合制度的順利運行；另一方面利于增強農民信任感，調動農民參保積極性。

（二）建立“新農合”調劑補償金

表1數(shù)據(jù)表明，我國現(xiàn)行新農合財政補貼機制在一定程度上加劇了貧富不均的程度。為解決這一問題，中央政府應建立起全國范圍的調劑補償金制度，以保障不同地區(qū)參合農民權利平等。調劑補償金數(shù)額取決于東、中、西部的貧富差異、人均財政補貼額度及財政資金依存度等因素。具體做法是以東、中、西部“人均財政補貼額度”[3]的平均值為標準，低于標準的，中央財政應予以補齊。

（三）集中資金對大病補貼，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的監(jiān)管

有關研究表明，疾病是引發(fā)貧困的第二大成因，[4]在我國的貧困人口中，因病致貧的占1/3以上[5]。新農合制度雖然對于遏制農民“因病致貧，因病返貧”起到一定作用，但是由于補貼過于分散，資金利用率低，再加上過度醫(yī)療，虛構人頭騙保等行為的發(fā)生，導致新農合作用被削弱。

如表3所示，目前農村里，僅惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統(tǒng)、心臟病四種疾病，就占據(jù)了農村人口約77%的死亡人數(shù)。大病集中補貼就是改變現(xiàn)行普遍補貼模式，縮小補貼范圍，集中資金重點資助大病患者。

2009年新農合特殊病種大額門診補償支出11.90億元，受益0.05億人次，平均每人238元。2009年門診補償支出121.81億元，受益6.7億人次，每人18.18元。[6]不到20元的門診補償，對于農民的保障吸引作用很小，而且如果農民一旦罹患惡性腫瘤、腦血管等疾病，幾百元的補助實在是杯水車薪。實行集中補貼后，可以改變之前在廣泛補貼模式下，資金使用過于分散，既不能改善受助農民的生活，也不能給大病患者及其家庭提供有效的援助。

另外，集中補貼還有助于控制分散補貼、按比例報銷政策導致新農合面臨來自醫(yī)患雙方很高的道德風險，補貼的個案將降低，監(jiān)督對象變得集中，對醫(yī)院的監(jiān)管將更為容易。

縮減補貼范圍，并不意味放松了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)治小病時用藥及治療手段等的監(jiān)管，相反，管理部門應加強對此的控制，監(jiān)控縣鄉(xiāng)級醫(yī)院的醫(yī)療費用的支出，嚴格執(zhí)行新農合藥品目錄，嚴格控制檢查項目支出。提高工作效率，加大病床周轉率，降低平均住院天數(shù)。同時，應嚴格醫(yī)院的準入制度，定期進行考核評價，建立長效科學研究體系。明確參合醫(yī)院的義務。促進醫(yī)院的參合，增加患者的選擇性，提高各級醫(yī)院間的競爭，從而有利于服務的優(yōu)化和醫(yī)療費用的控制。

（四）實現(xiàn)新農合和醫(yī)療救助的有效銜接

1.擴大救助資金來源，提高資金使用效率

為完善我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，中央財政不斷加大資金的投入，2003年為3億，到2008年達到50.46億，2009年中央財政安排的醫(yī)療救助資金預算資金已經(jīng)達到80.53億。[7]但是現(xiàn)階段，我國救助資金缺乏狀況仍然嚴重，在依靠政府財政撥款的同時，應該調動社會各界力量進行籌資。要將有限的資金，發(fā)揮到最大的效能。中央財政應加大對比較落后的中西部地區(qū)的資金投入，對于發(fā)達的東部地區(qū)則應加大地方政府投入資金的份額。

2.嚴格審查救助對象，避免資金被擠占

民政部門應建立嚴格的救助對象資格審批程序。在審批過程中，要采取恰當方式對申請人的健康狀況、家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療支出等進行深入了解和調查。但同時也要注意采取適當方式，保證不傷害被救助者的尊嚴，保護他們的隱私。另外，要建立定期資格復核機制，確保制度的公平性。

3.建立“一站式”就醫(yī)模式，提高服務效率

2009年6月15日，民政部、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部四部門聯(lián)合發(fā)布的《關于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》（民發(fā)〔2009〕81號）中指出加強醫(yī)療救助和新型農村合作醫(yī)療在經(jīng)辦管理方面的銜接，改進各項制度的結算辦法，探索實行“一站式”管理服務，逐步實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務效率，方便困難群眾。福建省福州市的服務模式值得借鑒。其中，財政部門負責及時安排資金并及時下發(fā)到醫(yī)療救助和“新農合”資金“一站式”結算服務專用賬戶，同時對資金使用情況進行監(jiān)管；民政部門負責救助對象審核認定工作并建立救助對象動態(tài)數(shù)據(jù)庫，方便對其提供高效、便捷的結算服務；衛(wèi)生部門通過“一站式”服務結算專用賬戶，結合救助對象動態(tài)數(shù)據(jù)庫，實行“新農合”補償和醫(yī)療救助一并結算；“新農合”管理中心對定點醫(yī)院的相關業(yè)務進行實時審核，及時向民政部門匯報救助工作的實施情況[7]。

總之，現(xiàn)行新農合體制是以“中央財政+地方財政+農民”倒籌資為其主要籌資模式，以普遍補貼和比例報銷為補貼特征，這既降低了制度運行穩(wěn)定性，降低了國家財政資金的使用效率，又違背了其大病統(tǒng)籌的初衷，使新農合制度面臨更高的道德風險，成為新農合可持續(xù)發(fā)展的潛在隱患。改變現(xiàn)行倒籌資模式，強調政府責任，財政補貼先行到位，以集中財力重點補貼大病患者的補貼方式代替普遍補貼和比例報銷。同時建立起農村醫(yī)療救助與新農合有效銜接的體制。這樣既降低了新農合體制的運行成本，減少報銷制下的醫(yī)患道德風險；又能更好地實現(xiàn)新農合制度穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)“大病統(tǒng)籌”的政策目標，減少農民家庭“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，維護農村社會的穩(wěn)定。

[1]戴溥之．論社會資本與農村新型合作醫(yī)療險制度的發(fā)展 [J].經(jīng)濟論壇，2007(12)：117-119．

[2]張素群．新型農村合作醫(yī)療籌資機制缺陷分析及對策 [J]．上海醫(yī)藥，2009，30（12）：550-552．

[3]孫世強，任佳寶．完善新型農村合作醫(yī)療中央財政補貼政策的建議 [J]．經(jīng)濟縱橫，2010（5）：62-65．

[4]蔡 昉．中國勞動與社會保障體制改革30年研究 [M]．北京：社會科學出版社，2008．

[5]鄭功成．社會保障學 [M].北京：中國勞動社會保障出版社，2005.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部．2009年全國新農合實際人均籌資113元參合農民 7.59億人次受益 [EB/OL]．2010-3-9．http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46239.htm

[7]趙江利，王裕明，王金濤．農村醫(yī)療救助制度與“新農合”制度銜接問題研究 [J].勞動保障世界，2010（1）：34-38．

Reverse Fundraising System and Compensation Effect of the NRCMS

HAN Xiao-jian
(Tianjin University of Finance&Economics,Tianjin 300222,China)

This paper firstly introduces the NRCMS (New Rural Cooperative Medical System)and mainly analyses the problems of the financing system and compensation effect:the first problem is the instability of thereversefundraisingsystemwhichgoesagainststablefundraising systemandsustainabledevelopment.The second problem,then,is the irrationality ofthe general allowance mode,such as capitaldecentralizing,the low single compensation and unsatisfactory effects.As a result,farmers are still likely to get poor again because of some serious diseases.This paper puts forward four measures to make the system more appealing,make the farmers more actively participate in social insurance and finally achieve sustainable development of the system.

the NRCMS;reverse fundraising system;the serious illness subsidy

C913.7 文獻識別碼：A

1674-7356（2010）04-0027-05

2010-09-15

韓曉建（1985-），男，河北省寧晉縣人，碩士。天津財經(jīng)大學財政系社會保障專業(yè)，研究方向：農村社會保障。