顱內動脈瘤栓塞術中破裂及術后的護理

蒲亨萍 姚聲濤

(遵義醫學院第三附屬醫院,貴州遵義563000)

顱內動脈瘤(SAH)是一種極其兇險的疾病,死亡率和致殘率高,經管內栓塞治療創傷小、效果好,已成為治療顱內動脈瘤的主要方法。本院2006年12月～2009年12月共完成經血管內栓塞治療動脈瘤228例,其中術中破裂28例,現將術中破裂的觀察及術后護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 28例,其中男18例,女10例;年齡36～72歲,平均 51.8歲;術前表現均為突發性頭痛、惡心嘔吐、頸項強直等蛛網膜下腔出血等癥狀;短暫意識喪失6例,淺昏迷10例,中度昏迷2例,無意識障礙10例。動脈神經麻痹2例,肢體輕度偏癱2例。CT檢查28例均顯示(SAH),其中前縱裂及額葉顱內血腫2例,破入腦室積血1例。

1.2 治療方法 28例均在全麻全身肝素化下經股動脈穿刺插管選擇性腦血管造影,了解動脈瘤部位、大小及瘤頸情況;然后將6F導引導管送入靶血管,經6F導管送入EXCEL-14微導管或 Reber微導管,在微導絲導引下將微導管送入動脈瘤內,采用EDC、GDC進行栓塞。

1.3 結果 28例術中破裂動脈瘤患者中,心跳呼吸停止2例,經搶救無效死亡。術后CT復查26例蛛網膜下腔出血明顯增多,其中2例顱內血腫,1例破入腦室,1例行腦室外引流,12例行蛛網膜下腔持續引流,8例隔日腰穿放出血性腦脊液,2例行顱內血腫清除術。出院時無神經功能障礙20例;輕度神經功能障礙2例;嚴重神經功能障礙4例。

2 觀察與護理

2.1 術中觀察護理 術中一旦發現動脈瘤破裂,切不可驚慌失措,立即與手術醫師配合:(1)及時中和肝素,按1∶1比例抽取魚精蛋白中和肝素;(2)止血降壓,遵醫囑給予止血藥及降壓藥物,使平均動脈壓維持在70 mmHg左右;(3)遵醫囑迅速準確選用微導管及彈簧圈盡快完成栓塞;(4)密切注意血壓、脈搏、心率和朣孔變化,隨時向手術醫生匯報;(5)患者出現呼吸心跳停止,立即配合醫生行胸外心臟按壓,心三聯及呼吸三聯針靜脈推注等心肺復蘇的搶救;(6)通知手術室及NICU病房準備后續搶救。

2.2 術后觀察護理

2.2.1 一般護理 密切觀察病情變化,術后患者返回病房予去枕平臥,術側肢體保持平伸,制動6～12 h,以防穿刺點出血。保持環境安靜,光線柔和,多安慰病人;搬動病人時要輕柔,避免患者煩躁、情緒激動、用力排便、咳嗽等,以減少顱內動脈瘤再出血可能;術后患者可有輕度發熱(37.5～38.5℃)多由于紅細胞分解產物吸收造成,一般3～5 d可恢復正常。

2.2.2 腦血管痙攣的觀察與護理 SAH術后,數字減影腦血學造影(DSA)可見腦血管痙攣可達50%～70%,腦血管痙攣可導致遲發性腦缺血,其中發生遲發性神經功能障礙者達 25%～30%,是SAH最嚴重的并發癥,是常見的致死及致殘原因[1]。患者常表現為劇烈頭痛,頸項強直,后枕部疼痛,意識水平下降,血壓升高,瞳孔忽大忽小,嚴重者可出現肢體癱瘓。為預防腦血管痙攣,本組患者術中均給予罌粟堿解痙,術后可用尼莫通治療并配合“3H療法”(高血容量、高血壓、高稀釋度療法),輸液2 500～3 500 ml/d,有效地預防了腦血管痙攣致遲發性缺血損害。本組26例患者在出院時復查頭顱CT,僅2例發生腦梗塞。

2.2.3 側腦室外引流的護理 動脈瘤破裂出血破入腦室系統,可引發急性梗阻性腦水腫,導致急性顱內壓增高,并隨時可能并發急性腦疝死亡,故需行側腦室外引流術。本組2例患者行側腦室外引流術。術后要妥善固定引流管,并保持其通暢及避免脫落;引流管的管端要高于近端10～18 cm,以免引流過快或過多出現低顱壓,甚至顱內出血。注意觀察引流液的性質、量及顏色,如短時間內引流液增多而顏色加深者,應考慮是否再次出血,及時報告醫生。更換引流袋前先關閉引流管,嚴格無菌操作,防止逆行感染及氣顱。腦室外引流一般持續3～7 d可考慮拔除,引流管不宜長期放置。

2.2.4 持續蛛網膜下腔引流的護理 本組12例行蛛網膜下腔持續引流,引流量一般為150～350 ml/d,這樣既可以起到引流作用,也可維持正常顱內壓。保持敷料清潔,每天更換一次;保持引流管通暢,發現堵管要及時沖洗,此外,要及時觀察腦脊液的色、質、量 ,并記錄。

2.2.5 顱內血腫的觀察與護理 患者術后回病房,接診護士詳細了解手術過程和術中出血情況,術后持續監護,予血氧飽和度監測,密切觀察意識瞳孔和生命體征的變化,搬運患者時注意頭部的保護,防止外力作用引起的出血。

2.2.6 肺部感染的觀察及護理 由于栓塞術中動脈瘤再次破裂,本組6例患者術后出現昏迷,因此,保持呼吸道通暢、按時翻身拍背和霧化吸入,有利于痰液排出。及時清理呼吸道分泌物,持續中流量吸氧,鼻飼前、后翻身拍背排痰,吸凈痰液,抬高床頭30°～45°防止胃內容物返流,當嘔吐劇烈或明顯返流時,行胃腸減壓。氣管切開患者采用輸液增溫器和微量注射泵滴注0.45%氫化鈉持續濕化氣道,便于痰液排除。

2.2.7 上消化道出血的觀察與護理 患者再次出血的創傷以及激素的應用,容易出現應激性潰瘍所致上消化道出血。本組患者術后常規使用制酸劑或質子泵抑制劑,早期進食預防應激性潰瘍。術后患者清醒第1天予口服流質,意識障礙者術后第2天開始鼻飼流質,鼻飼速度宜慢,少量多餐。本組1例患者上消化道出血暫停鼻飼,胃管內注入止血藥。

2.2.8 其他并發癥的觀察與護理 對術后昏迷者下肢抬高15°～30°以利靜脈回流,同時觀察足背動脈搏動,并觀察肢端有無水腫、皮膚溫度、色澤、血液循環情況,確定有無靜脈血栓形成,本組無1例下肢靜脈血栓形成。術后患者可能發生低血壓反應,導致腦灌下降,腦細胞缺血缺氧,低血壓反應常發生在術后1～12 h,所以術后12 h內監護尤為重要[3]。本組無患者出現低血壓反應,無癲癇發作。

3 討論

3.1 顱內動脈瘤首次破裂的死亡率高,存活者在栓塞術中仍可能發生再出血,因此,在栓塞術前除了根據不同個體進行個性化的心理護理,減輕患者的心理壓力,以防動脈瘤術前破裂,保證栓塞術順利進行。對于高血壓患者應遵醫囑嚴格使用降壓藥,以防血壓過高出現動脈瘤破裂。

3.2 栓塞術中嚴密觀察瞳孔、血壓、脈搏、呼吸,觀察患者有無嘔吐、抽搐,注意有無顱內動脈瘤破裂的跡象。動脈瘤破裂一般表現為一側瞳孔散大,血壓升高,一旦明確動脈瘤破裂后,立即告知醫生并積極搶救,用魚精蛋白中和肝素啟動凝血系統,繼續栓塞動脈瘤,動脈瘤閉塞后出血即可停止。同時聯系CT室、手術室及NICU準備進一步搶救治療。

3.3 栓塞術后也必須嚴密觀察瞳孔、血壓、脈搏、呼吸,同時要觀察患者有無嘔吐、抽搐及肢體活動情況,防止顱內動脈瘤再次破裂及腦梗塞的可能。另外,要觀察穿刺點是否出血,有無皮下血腫,穿刺側下肢的膚色、足背動脈的搏動。

3.4 栓塞術中顱內動脈瘤再次破裂,蛛網膜下腔出血較多,加之血管內反復操作,加重了對血管的機械刺激,更容易引起血管痙攣,應及時有效地遵醫囑應用血管解痙劑。

3.5 術后護理應嚴格遵循無菌操作,除注意患者引流管的位置、高度有無堵塞外,還應注意腦脊液的色、質、量,以便指導下一步治療。

另外,在搶救治療中,要加強對肺部感染、癲癇發作、交通性腦積水、低血壓反應、下肢靜脈血栓形成等方面的觀察與護理。

[1]梁國標,李志清,魏學忠,等.顱內動脈瘤急性期微彈簧圈栓塞治療臨床分析[J].中華神經外科雜志,2004,20(4):334-336.

[2]張恒,毛伯庸,張躍康,等.顱內動脈瘤術后低血壓反應的危險因素分析[J].中國微侵襲神經外科雜志,2004,9(8):337-339.

[3]Peters DG,Kasson AB,Feingold E,etal.Molecular anatomy of an intracranial aneurysm:Coordinated ex pression of genes involved in wound healing and fissure remodeling[J].Stroke,2001,32(4):1036-1042.

[4]段偉志,楊綺帆,韓志安,等.顱內動脈瘤血管內栓塞治療進展[J].現代診斷與治療,2000,11(6):343-344.