Stanford A型主動脈夾層患者的圍手術期護理

孫明霞 李增芳 張姣媚

(河南省安陽市人民醫院心胸外科,河南安陽 455000)

Stanford A型主動脈夾層患者的圍手術期護理

孫明霞 李增芳 張姣媚

(河南省安陽市人民醫院心胸外科,河南安陽 455000)

主動脈夾層 主動脈置換術 護理

主動脈夾層是臨床上常見和危險的心血管急癥。一旦確診,應盡快行外科手術治療。我科2007年1月～2009年10月共收治12例Stanford A型主動脈夾層患者,經過積極的術前準備及外科手術治療,取得了滿意的效果,現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2009年10月我院共收治12例Stanford A型主動脈夾層患者,其中,男9例,女 3例;年齡29～55歲,平均 42歲。大量胸腔積液3例,心律失常、心房纖顫5例,主動脈瓣狹窄并擴張5例,高血壓8例,7例行升主動脈置換術加象鼻術,5例行Bentall加象鼻術。術后發生肺部感染1例,腦栓塞1例。12例患者均治愈出院。

1.2 手術方法 胸骨正中切口,在全麻低溫體外循環下進行。

1.2.1 Bentall加象鼻術 適用于夾層累及冠狀動脈開口,主動脈竇和主動脈瓣環,造成主動脈瓣關閉不全者。心臟停跳,在無名動脈開口附近阻斷升主動脈,經左右冠脈開口灌注含血停搏液,切除主動脈瓣葉及升主動脈內膜達主動脈瓣環,保留血管外膜,用一根帶瓣管道縫合固定在主動脈瓣環上,帶瓣管道開2個孔分別與左右冠脈開口吻合。至深低溫停循環后,松開升主動脈阻斷鉗,將一根帶有三支血管分支的覆膜支架送入主動脈弓及頭臂干三支血管腔內,將人工血管支架逐一釋放復張,覆膜支架近端與帶瓣管道行端端吻合。將主動脈外膜縫合包裹人工血管,外膜留1～2 cm開口與右心房吻合。

1.2.2 升主動脈置換術加象鼻術 適用于夾層未累及冠狀動脈開口及主動脈瓣者。于主動脈竇管交界處橫斷升主動脈內膜,以人工血管替換升主動脈,無需冠脈開口移植及主動脈瓣處理,余方法同上。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 護理人員及時、耐心地向患者講解疼痛的知識,注意事項,穩定病人的情緒,增強戰勝疾病的信心,以最佳的心態配合治療、護理。

2.1.2 監測與控制血壓 嚴密監測血壓,維持血壓在100～120/60～70 mmHg。遵醫囑應用血管擴張劑硝普鈉,經微量泵泵入,泵入速度隨血壓調節。硝普鈉使血管平滑肌松弛,能迅速降低收縮壓和舒張壓,使用時注意避光,現配現用,每8 h更換。

2.1.3 改善心肌供氧,減慢心率 持續低流量吸氧,增加心肌供氧量,減輕心臟負擔。心率過快,可使夾層血腫進一步延伸,動脈撕裂范圍擴大。可使用β受體阻滯劑,抑制心肌收縮力,減慢心率,降低左心室射血速度,將心率控制在60～75次/min[1]。

2.1.4 疼痛的護理 主動脈夾層的疼痛極為劇烈,呈撕裂樣,一般在前胸或胸背部,伴大汗淋漓,煩躁不安,頻死感,如果疼痛反復出現,提示分離繼續擴展。若疼痛突然加重,提示血腫有破潰的趨勢,血腫潰入血管,疼痛可突然減輕。因此,護士要嚴密觀察疼痛的部位、強度、性質、時間,迅速緩解疼痛是避免病情加重的一個重要因素。遵醫囑給予度冷丁50～100 mg肌肉注射或嗎啡5～10 mg皮下注射以鎮痛、鎮靜。注意觀察止疼劑的使用效果。嗎啡、度冷丁均有抑制呼吸、降低血壓等副作用,在使用中嚴密觀察呼吸、血壓、心率、神志、疼痛、尿量等情況。

2.1.5 一般護理 囑患者絕對臥床休息,幫助患者在床上大小便,避免排便用力誘發血壓升高,導致夾層破裂。多食新鮮蔬菜保持大便通暢,為患者提供安全舒適的環境,能夠得到充分的休息,減少誘發血壓升高的因素。術前讓患者學會深呼吸,同時讓患者早晚刷牙,飯后漱口,養成良好的衛生習慣,減少術后感染的機會。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征、心電監測及護理 術后患者從ICU回到病房,要持續心電、生命體征及血氧飽和度的監測。收縮壓控制在90～110 mmHg,舒張壓控制在60～70 mmHg,心率控制在60～70次/min,尿量維持在大于1～2 ml/(kg?h)的范圍內[2]。監測血壓時,要同時監測上下肢血壓,血壓穩定后改為口服降壓藥。同時也要注意手術刺激及血容量不足,誘發迷走神經反射造成血壓降低。

2.2.2 呼吸道的護理 定時霧化吸入,協助病人翻身、叩背、指導患者腹式呼吸,有效咳嗽、排痰,達到肺部體療的目的,防止肺部感染及肺不張等肺部并發癥的發生。其中有1例在術后第二天,病人體溫升高至39.3℃,血白細胞升高至13.8×109/L,聽診肺部有濕啰音,遵醫囑應用抗生素,采取相應的護理措施。

2.2.3 神經系統的觀察及護理 術后護士應嚴密觀察患者意識、瞳孔大小及對光反射、四肢感覺及活動情況,并注意四肢供血情況。盡早協助和鼓勵患者進行床上活動四肢,進行功能鍛煉,病情許可,盡早下床活動,活動量循序漸進。12例中有1例在術后第1天出現左側肢體麻木,護士立即通知醫生,遵醫囑經抗凝治療,24 h后癥狀緩解。

2.2.4 嚴密觀察尿量,預防腎損害 準確記錄出入量,維持出入平衡或出量稍大于入量,定時監測電解質、腎功能、維持水、電解質酸堿平衡。

2.2.5 抗凝護理 術后3～5 d,遵醫囑給患者皮下注射低分子肝素鈣6 000 U q12 h。Bentall術后病人同時要口服華法令,防止血管內血栓形成。每天化驗PTT、PTA調整華法令劑量,PTT、PTA穩定后改為維持量。用抗凝藥物期間觀察患者有無出血傾向,如鼻衄、牙齦出血、尿血、皮膚黏膜廣泛瘀斑、黑便等。

2.2.6 預防感染 做好呼吸道護理,防肺部感染 ;保持切口及周圍皮膚清潔干燥,防切口感染;嚴格執行各項無菌技術操作規程;根據病情盡早拔除體內放置的各種管道;遵醫囑應用抗生素,預防感染。

2.2.7 一般護理 加強營養,提高機體抵抗力,促進傷口愈合;保持大便通暢;生活規律,保持情緒穩定;不做劇烈運動,避免勞累,術后一個月內勿泡澡;按時按量遵醫囑服藥。

3 討論

主動脈夾層是主動脈疾病中最常見的急癥,病情進展快,死亡率高。隨著醫學科學的發展,確診率越來越高,救治手段也越來越先進,這就要求護理人員在充分了解患者病情的同時,密切觀察病情變化,迅速做出判斷,及時采取有效的護理措施,防止并發癥,降低死亡率,提高治愈率,提高患者的生活質量。

[1]王彩紅,孫杏云.主動脈夾層介入治療的護理[J].河南外科學雜志,2008,14(1):109.

[2]郭加強,吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2003:838-877.

Aortic dissection Aortic replacement Nursing

孫明霞(1970-),女,本科,主管護師,護士長,從事臨床護理及護理管理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)13-1245-02

2009-12-26)