風濕性多瓣膜病變的外科治療

張文立 陳子英 劉蘇 石鳳梧 劉林立

1998年1月至2008年6月我科手術治療風濕性多瓣膜病變患者157例，占同期瓣膜替換手術的25%(157/628)，現(xiàn)將157例多瓣膜替換手術的治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 157例患者中，男96例，女61例;年齡19～62歲;病程5～33年;全組均為風濕性多瓣膜病變，患者均有勞累后心悸、氣短、乏力和易患呼吸道感染史;曾發(fā)生左心衰竭89例，有右心衰竭史55例，有咯血史49例;157例二尖瓣患者中，心尖部可聞及3/6級舒張期隆隆樣雜音57例，可聞及3～4/6級收縮期吹風樣雜音21例，可聞及2/6～4/6級雙期雜音89例;136例并發(fā)主動脈瓣病變者，主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及3/6～4/6級粗糙噴射性收縮期雜音13例，第二聽診區(qū)可聞及2/6～3/6級嘆息樣舒張期雜音90例，第一、第二聽診區(qū)可聞及雙期雜音者33例;并發(fā)三尖瓣病變者，三尖瓣聽診區(qū)均可聞及2/6～3/6級收縮期吹風樣雜音，其中39例有不同程度的肝臟腫大，20例同時伴有雙下肢水腫。本組按不同瓣膜的聯(lián)合病變分為3組:(1)二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合組117例;(2)二尖瓣、三尖瓣聯(lián)合組21例;(3)二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣聯(lián)合組19例。術前心功能按NYHA分級:Ⅲ級104例，Ⅳ級53例。

1.2 輔助檢查 X線胸部平片均顯示為肺淤血，心胸比例＞0.60者97例，并發(fā)中～重度肺動脈高壓者67例。心電圖示心房纖顫者121例，左心室肥厚勞損者53例，雙室肥厚38例，右心室肥厚55例。全組均經(jīng)彩色超聲心動圖證實瓣膜呈風濕性改變，其中55例經(jīng)主動脈造影，證實主動脈瓣中度以上關閉不全者38例，雙病變者15例，單純狹窄者2例。

1.3 手術方法 全組均在全麻、中度血液稀釋、低溫體外循環(huán)下進行瓣膜替換手術。首次經(jīng)主動脈根部加壓順行灌注含鉀冷(4℃)停跳液800～1000 ml，其后每間隔20 min經(jīng)左、右冠狀動脈或冠狀靜脈竇直接插管灌注冷(4℃)停跳液或冷血保護心肌，以維持心臟局部深低溫。術中應用人工瓣膜277枚，其中北京GK瓣21枚，Carbomedics雙葉瓣256枚(其中主動脈環(huán)上瓣96枚)。136例并發(fā)主動脈瓣病變者，因主動脈根部細小行主動脈瓣環(huán)擴大術3例，應用環(huán)上瓣96例。40例合并三尖瓣病變者，中～重度功能性關閉不全32例，采用 Kay或De Vega法行瓣環(huán)成形術，器質(zhì)性雙病變者8例，行交界直視切開加瓣環(huán)環(huán)縮3例，由于三尖瓣成形困難行瓣膜替換手術5例。

2 結果

全組術后30 d內(nèi)死亡8例，病死率為5.1%，死亡原因為嚴重低心排血量綜合征7例，呼吸功能衰竭1例，二尖瓣、主動脈瓣和三尖瓣聯(lián)合組無死亡。術后早期并發(fā)癥還有低心排血量綜合征31例，出血1例，均經(jīng)對癥治療后痊愈。

3 討論

3.1 圍術期處理 風濕性多瓣膜病變患者大多數(shù)病情重、病史長、瓣膜病變嚴重，部分患者同時伴有不同程度的肺、腎功能損害，因此，手術時機的選擇十分重要，為了提高手術的安全性、降低死亡率，必須重視術前準備［1］，包括應用強心、利尿、擴血管藥物、營養(yǎng)心肌、糾正心力衰竭，改善重要臟器的功能，控制風濕，消除感染灶及全身支持療法。待患者心功能穩(wěn)定后，應及時實施手術治療。盡管經(jīng)過充分的術前準備，患者的全身狀況和心功能都有改善，但是因為多瓣膜病變患者的病情復雜，體外循環(huán)和主動脈阻斷時間較長，所以術中必須加強心肌保護，否則，術后容易發(fā)生低心排血量綜合征。為此，我們從麻醉誘導、呼吸管理、體外循環(huán)、全身中度低溫和含鉀心臟冷(4℃)停跳液、冷血的正確使用以及心臟局部深低溫的維持，手術方式的合理選擇，術中用藥等方面，都以盡可能縮短心肌缺血缺氧時間，減輕心臟負荷為出發(fā)點。本組手術在開放循環(huán)后129例心臟自動復跳，28例在電擊1～2次后也立即復跳，說明術中保護比較滿意。心臟復跳后輔助循環(huán)時間應達到主動脈阻斷時間的1/3～1/2，以利于缺血心肌償還“氧債”，恢復心臟收縮功能，避免再灌注損傷，這對預防術后嚴重低心排血量綜合征至關重要。

3.2 主動脈瓣病變的處理 風濕性主動脈瓣病變無論是狹窄或單純關閉不全，直視成形術效果均欠佳，故宜選擇瓣膜替換手術。對于合并主動脈瓣病變者由于主動脈瓣狹窄導致主動脈瓣環(huán)細小，3例行主動脈瓣環(huán)擴大。近幾年由于主動脈環(huán)上瓣的應用，我們多采用瓣環(huán)下墊片的非翻轉式縫合法，在一定范圍內(nèi)可避免作瓣環(huán)擴大術，能增加有效瓣口面積，極大縮短了手術時間，一般均能滿足患者靜息及活動時心排量的要求［2］，收到比較滿意的療效。

3.3 三尖瓣病變的處理 風濕性三尖瓣病變以功能性關閉不全最常見，對于功能性三尖瓣關閉不全的處理，仍有不同意見［3］。由于二尖瓣術后遺留左房擴大、肺動脈高壓以及風濕性心肌炎，相當一部分患者，晚期引起右心擴大，發(fā)生三尖瓣功能性關閉不全，成為影響術后晚期病變或死亡的重要原因之一。因此應積極手術處理，避免術后早期與晚期病變加重，發(fā)生右心衰竭［4］。采用 Abe 等［4］或 Kay 等［5］法行瓣環(huán)成形術均能取得滿意療效，但對于合并三尖瓣器質(zhì)性雙病變者由于三尖瓣器質(zhì)性病變的程度較二尖瓣病變的損害為輕，采用交界粘連切開與腱索融合分離，即可解除狹窄，但因三尖瓣狹窄多合并關閉不全，加上三尖瓣環(huán)纖維組織薄弱，因此，應同期做環(huán)縮手術［5］。如瓣膜損害嚴重難以修復，應采用瓣膜替換手術。本組5例患者因三尖瓣雙重病變難以修復，而行瓣膜替換，術后恢復良好。

3.4 加強術后管理 多瓣膜病變患者術前病情較重，并發(fā)肺動脈高壓者多加上手術時間長、手術操作復雜，術后容易發(fā)生低心排血量綜合征和呼吸功能衰竭，所以術后必須對患者呼吸、循環(huán)功能嚴密監(jiān)測，并根據(jù)呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、微循環(huán)情況以及動脈血氣分析和電解質(zhì)檢查，及時進行有計劃、有步驟的處理。加強呼吸道管理，適時延長輔助呼吸時間，酌情補充血容量，及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，合理應用正性肌力藥物和血管擴張藥，以增強心肌收縮力，減輕心臟前后負荷，提高心排量，使患者心、肺功能得以恢復，安全度過圍手術期并順利康復。

1 伯平，陳寶田，陳英淳，等.重癥心臟瓣膜的外科治療.中國胸心血管外科臨床雜志，1997，4:12.

2 余凱忠，邵國豐，張志梁，等.356例風濕性多瓣膜病變的外科治療.中華胸心血管外科雜志.2005，21:199.

3 Ring RM，Schaff HV，Danielson GK，et al.Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement.Circulation，1984，70:193 －197.

4 Abe T，Tuknoto M，Yanagiya M，et al.DeVega’s annuloplasty for acquired tricuspid disease:early and late results in 110 patients.AnnThorac Surg，1996，62:670－672.

5 Kay GL，Morita S，Mendenz M，et al.Tricuspid regurgitation associated with mitral valve disease:repair andreplancement.Ann Thorac Surg，1989，48:592－595.