應用外固定支架加有限內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折

張繼春 馬海民 李小東 張亮

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3cm以內的骨折，是臨床常見病，約占全身骨折發生率的1/6［1］，也是上肢最常見的骨折。目前治療橈骨遠端骨折的方法仍以傳統的手法復位石膏外固定居多。此方法對橈骨遠端關節外的簡單骨折可以獲得較滿意的療效，但對不穩定的橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關節內骨折，單純給予石膏外固定很難使關節面得到良好的對位及固定，容易造成以后繼發性創傷性關節炎，引起功能障礙，療效難以令人滿意［2］。筆者對2003至2007年應用外固定支架加有限內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折取得了良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，其中男8例，女5例;年齡35～71歲，平均年齡50.5歲;左側5例，右側8例。受傷原因:跌倒傷9例，車禍傷4例。均為新鮮閉合性骨折，無神經血管合并損傷病例。骨折分類按 AO分型［3］，C1型5例，C2型6例，C3型2例。

1.2 手術方法 一般在臂叢麻醉下，近端固定釘置于第二掌骨端，橈骨固定釘直徑3.5mm，掌骨固定釘3.0mm。置釘時銳性切開皮膚用2把止血鉗交替、輕柔鈍性分開皮下組織達骨骼，用血管鉗加持住骨骼，在張開之血管鉗間放入套鉆筒保護下鉆孔達對側骨皮質，然后旋入螺釘，避免損傷橈神經淺支和軟組織。安裝固定桿，C型臂透視下手法牽引整復骨折，糾正干骺端側方及成角移位，恢復尺偏角及掌傾角，最大限度恢復橈骨長度，調整支架方向和牽引力量，至骨折整體復位滿意后，旋緊螺母及關節。用克氏針在透視下對關節內殘余移位骨塊經皮進行撬撥，根據骨塊位置選擇進針點及方向，骨塊復位后鉆入1～2枚1.0～1.5mm克氏針固定，最后達到關節內移位及塌陷不超過2mm。見橈骨遠端長度和軸線恢復滿意后擰緊各個固定螺絲。

1.3 術后處理 術后常規使用抗生素預防感染3～5 d，術后1～3 d即進行鄰近關節功能鍛煉，在醫生指導下行肩、肘、手指關節功能鍛煉，防止鄰近關節僵硬，釘道孔如有縫合待拆線不用再包扎，每日用碘伏擦洗釘道口，保持皮膚清潔干燥，經常檢查支架各關節螺釘的穩定性，發現松動及時調整，同時術后2 d、2周復查X線片。對C2型骨折，因骨折缺損粉碎不嚴重，一般在術后45周可帶外固定架行腕關節功能鍛煉，復查X線片可見已有骨性連接，可拔除克氏針或解除支架，行腕關節康復訓練。對骨折粉碎嚴重的C3骨折患者可于術后6～10周開始功能鍛煉，少數甚至可延長至術后3個月。拆除外固定架應根據骨折愈合情況，本組一般在6～12周拆除，平均8周，拆除后予正確的康復治療。

1.4 療效判定 按主指總主動活動度(TAm)完全達到健側活動度為優;大于健側75%活動度為良;50%活動度為可。

2 結果

本組均隨訪，時間為5～12個月，平均6個月。X線片復查均顯示骨折愈合時間在10～20周，關節面塌陷＜2mm;掌傾角6.0°～12.5°，平均8.5°;尺傾角 15°～25°，平均 19°，橈骨縱軸短縮≤5mm。關節疼痛:9例無主訴疼痛，3例過度活動后不適，1例活動時有輕微疼痛。腕關節活動范圍:隨訪檢查結果按TAM標準，完全達到健側活動度為優7例，良5例，可1例，優良率為92.3%。

3 討論

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3cm內的骨折，老年人骨質疏松，低能量損傷即可引起;青壯年多數由于高能量損傷所致，引起的骨折多數粉碎，且影響關節面。傳統治療采用石膏或夾板固定，但難以提供穩定的固定，易發生移位［4］。

采用閉合復位外固定架加有限內固定治療橈骨遠端復雜骨折，能夠很好地解決橈骨短縮、骨折塊再移位等并發癥。本組中4例采用外固定架加有限內固定，將粉碎的骨折片復位，先撬撥整復關節面，再用克氏針與橈骨近端固定，起到化整為零的效果。經過整復外固定后，對關節內殘余移位骨塊最后達到關節內移位及塌陷不超過2mm，這對于維持掌傾角、橈傾角起到較好的作用，同時術后進行外固定支架調整時，不必過于擔心骨折的移位、角度的丟失，并可適當提早進行腕關節的功能練習。

橈骨遠端關節內骨折治療的關鍵是恢復并維持關節面原有的形態和橈骨原有的軸向長度。如果橈骨遠端關節面骨折沒有得到及時復位和固定，日后出現創傷性關節炎的概率相當大。研究表明，關節面移位2mm以上時，橈腕關節面的應力分布和受力面積將發生改變，這是造成以后創傷性關節炎并影響腕關節功能的主要原因發，其發生率為30%［5］。因此，對于手法難以復位或復位后無法保持穩定的橈骨遠端骨折，采取手術方法以恢復腕關節的解剖關系是非常必要的。橈骨遠端關節面周圍韌帶及關節囊在正常情況下十分完整，因此橈骨遠端關節內骨折應用閉合復位外固定時總體復位固定效果良好，此時橈骨遠端強有力的掌背側肌腱被拉緊，對骨折產生的擠壓作用也是維持復位的重要因素之一。而切開復位內固定加重了橈骨遠端及相關韌帶、關節囊的損傷，進而使局部纖維化及腕關節功能障礙程度增大;橈骨遠端可供放置內固定的空間窄小，骨折塊因附著軟組織的剝離而更欠穩定，特別是粉碎型關節內骨折難以有效固定。而外固定支架可以利用其生物力學和關節韌帶牽伸術原理，不但起到撐開軸向牽引固定的作用，而且也維持了關節囊韌帶的生物力學有效長度，避免攣縮，利用牽引使附著在關節囊、韌帶、軟組織上的碎骨塊復位，利于關節囊韌帶修復，保證局部軟組織血供，骨折愈合率高。因此，外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折具有牢固可靠，手術操作簡單，創傷小，對骨折端的血供影響小，無須二次手術，門診即可拆除等諸多優點。特別是對于老年骨質疏松患者的橈骨遠端骨折，比其他方法有更高的穩定性［6］。總之，對于橈骨遠端的不穩定性骨折，尤其是涉及關節內的粉碎性骨折，不可一味強求用手法復位和外固定，應采用外固定支架進行復位和固定，術后早期進行功能鍛煉，這樣才能最大限度的恢復腕關節的功能，避免出現創傷性關節炎和功能障礙［7］。

1 Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Treatment of complex fractures，Wrist fractues.Orthopedic Clinics of North Am，2002，33:35－57.

2 白玉明，世馬云.橈骨遠稀骨折治療進展.河北醫藥，2009，31:2477－2479.

3 榮國威，瞿桂華，劉沂，等主編.骨科內固定.第1版.北京:人民衛生出版社，1995.96－97.

4 Tnmble TE，Culp SR，Hanel DP，et al.Intra－artcular fracture of the distal aspect of the radius.J Bone joinet Sur(AM)，1998，80:582.

5 Van Dijk JR，Landy FG.Fracture of the distal radius.Injury，1996，27:57.

6 Moroni A，Vannini F，faldini C，et al.Cast vs extemal fixation:a comparative sthdy in elderly osteoporotic distal radial fracture patients.Scand J Surg，2004，93:64－67.

7 馮永建，何威，曹同軍.橈骨遠稀粉碎性骨折245例療效分析.河北醫藥，2008，30:655－656.