Chiari畸形行后路減壓術圍手術期護理

凌芳 沈梅芬 徐穎

(蘇州大學附屬第一醫院神經外科,江蘇蘇州 215006)

Chiari畸形行后路減壓術圍手術期護理

凌芳 沈梅芬 徐穎

(蘇州大學附屬第一醫院神經外科,江蘇蘇州 215006)

Chiari畸形 圍手術期 護理

Chiari畸形是以小腦扁桃體下疝入枕骨大孔為特征的先天性畸形,常伴有脊髓空洞癥和顱頸部其它畸形。據報道,約50%～75%的Chiari畸形合并脊髓空洞癥,手術方式有多種多樣[1-2],給護理工作帶來一定的復雜性。筆者對本院2007～2009年21例Chiari畸形行后路減壓手術圍手術期病人的臨床資料進行回顧性分析,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例,男15例、女6例。年齡30～48歲,平均34.3歲。病程1.5～28個月。臨床表現:共濟運動失調、步態不穩、眼球震顫、皮質脊髓束征等存在小腦癥狀19例,表現為肩頸部痛覺分離性感覺障礙、節段性無力等存在脊髓中央部受損癥狀15例;表現為頭痛、吞咽困難等腦干延髓受壓癥狀6例。

1.2 影像學檢查 21例均予MR診斷檢查。提示所有病例小腦延髓池均消失,小腦扁桃體下疝至枕骨大孔均存在不同程度的脊髓空洞。

1.3 治療方式 均行顱頸后路減壓術。(1)全麻下取俯臥位,枕外粗隆至C3棘突正中切口,咬去枕骨大孔部分枕骨,面積3 cm×4 cm,去C1后弓寬度2.5 cm;(2)切開枕頸交界水平的硬膜外的束帶及硬膜外層,硬膜內層不做切開8例,硬膜切開減張縫合13例。

1.4 結果 術后一周,本組有小腦癥狀的19例患者中15例好轉,有脊髓中央部受損癥狀者15例有13例改善。術后出現的并發癥:發熱、術野皮下積液、排尿困難、咽部不適、傷口疼痛明顯、頸托固定不良等。經積極治療和精心護理,患者情緒穩定,配合治療,平均住院15 d出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 呼吸功能準備 為適應病人術后臥床體位,術前應鍛煉平臥位,教會患者用力深吸氣后縮唇緩慢呼氣,以加強呼吸肌的活動,增加潮氣量,減少肺泡無效腔,常規在術前一周練習吹氣球,每日2～3次,每次20～30 min,以改善呼吸功能。掌握正確的咳嗽方法:先深吸氣,然后關閉聲門,在腹肌、胸肌及膈肌驟然收縮后突然開放聲門,一聲將氣沖出,以減少術后呼吸衰竭等并發癥發生的可能性[3]。對吸煙病人應在術前戒煙,減少呼吸道分泌物產生。

2.1.2 臥床排便準備 由于患者術后需臥床1～2周,而環境、體位和習慣的變化非常容易造成排便困難。故術前一周開始練習臥床排便,以避免術后發生排便、排尿困難。

2.1.3 頸部固定的準備 保持頸部穩定性是術后恢復的關鍵,體位稍不合適即會導致延髓的損傷,威脅著病人的生命。因此,頸部制動就成為護理的關鍵。本組使用頸托固定,在術前2～3 d反復向患者說明佩帶頸托的重要性,并讓患者選擇適合的型號,過緊要壓迫軟組織,易造成呼吸困難、壓瘡形成,過松則固定不牢,影響效果。教會患者正確佩帶頸托的方法,每天佩帶1～2 h。

2.1.4 防止受傷 (1)防止皮膚受傷:由于部分病人存在皮膚痛、溫覺障礙,故應避免病人接觸過熱或過冷的物體,防止燙傷和凍傷,使用熱水時勿太燙,以手腕內側不燙為宜,不用感覺障礙的肢體接觸熱水,禁用熱水袋和冰袋,還應注意避免皮膚受損、擦傷;(2)防止跌倒:對步態不穩的病人行走時應有人攙扶和保護;(3)防止誤吸:對吞咽困難者,小心喂食,必要時置胃管,管飼流質,防止誤吸。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察呼吸情況 由于手術范圍在延髓和高位頸髓附近,術中分離粘連的蛛網膜、延髓和神經根時稍有不慎,局部的出血和水腫都會對呼吸、心跳、血壓和意識水平造成影響。所以術后首先應該給予24 h的心電監護,及時巡視,詢問患者有無心慌、氣急、胸悶現象,并嚴密觀察呼吸的幅度、頻率和血氧飽和度,禁止使用對呼吸有抑制的鎮痛藥,對呼吸狀態的變化應該提高警惕。鼓勵病人主動咳嗽、咳痰,避免發生墜積性肺炎和肺不張。必要時可以給予霧化吸入沐舒坦等藥物稀釋痰液,以利排痰,保證呼吸道通暢。

2.2.2 嚴密注意發熱 后顱窩病變手術后發熱的機率很高,術后70%的病人高熱,發熱的原因各不相同。原因之一:手術創口組織分解產物被吸收而引起的發熱,或由于手術操作中血液流入蛛網膜下腔,同時刺激脊髓中調節產熱和散熱的神經中樞而引起,這種吸收熱,一般體溫不超過38.5℃,持續2～3 d逐漸恢復正常。對該類病人一般不需處理,密切觀察體溫變化,囑患者多飲水,吃清淡飲食。發熱原因之二:是手術操作中牽拉和血液流至丘腦下部作用于體溫調節中樞而發熱,這種發熱,常持續高熱,體溫高達39～41℃,軀干溫度高于肢體,皮膚干燥無汗,此類病人要采取物理降溫:酒精擦浴、冰袋、冰枕、冰毯機等,必要時遵醫囑用消炎痛栓肛塞,使用消炎痛栓后要注意出汗情況,避免多汗虛脫,尤其是老年體虛患者。發熱原因之三:各種感染,包括切口感染、顱內感染、泌尿道感染、呼吸道感染等,一般在術后3 d出現體溫持續＞38.5℃,需要注意切口或術野感染,還要注意呼吸道感染和泌尿系統感染的發生。應配合醫生使用有效抗生素。總之,不管何種原因發熱,它不僅消耗體力,而且還可能致顱內壓升高,顱內壓升高不僅促使腦脊液漏的發生,而且還有許多其它嚴重的結果[4]。因此,術后高熱對后顱窩手術是一個嚴重的威脅,應嚴密觀察患者的體溫變化,在及時評估發熱原因的同時,及時評估有無感染跡象,以對癥處理。

2.2.3 術野皮下積液的處理 對于硬膜切開減張縫合的病人非常容易出現皮下積液。皮下積液可造成發熱,易造成局部感染和腦脊液漏。對于發生皮下積液的患者,在嚴格無菌操作下行積液抽吸后加壓包扎,并在耳廓前后緣加墊棉絮并將雙耳空出,避免耳廓皮膚受壓形成褥瘡。

2.2.4 排便困難的解除 由于體位和習慣的改變以及術后進食相對減少,患者經常出現排便困難,除術前練習臥床排便外,術后應該定期詢問和巡視,及時了解患者飲食情況,給予粗纖維飲食、多飲水等措施,遵醫囑用便塞停等通便,必要時應用導尿或開塞露等藥物輔助排尿、排便。

2.2.5 咽部不適的解決 由于全麻氣管插管容易造成咽部黏膜損傷,術后遺留咽部不適。咽部不適一般不需特殊處理,幾日后會逐漸自行緩解,但應對病人給予必要的解釋和說明,打消顧慮心理。對于咽部疼痛明顯的病人可給予紅霉素、氫化考的松等藥物霧化吸入。

2.2.6 頸托固定的護理 由于Chiari畸形后路減壓手術術后79%存在枕寰樞關節不穩定[5],保持頸部穩定性是術后恢復的關鍵,體位稍不合適即會導致延髓的損傷,威脅著病人的生命。因此頸部制動就成為護理的關鍵。為了防止頸部的過曲和頸部的突然扭轉,術后特別注意以下幾點:(1)搬動病人時,由一人專門托住頸部,使其和身體整體滾動;(2)平臥時去枕,可解除頸托前部,使皮膚休息,但頸部后側的頸托不能隨意取下;(3)側臥位時,必需佩帶頸托,并在頭頸下墊高低合適的小薄枕,使頸肩部與頸部垂直,防止頸部扭曲;(4)坐位和立位:術后2周方可試著坐起,并逐漸下床,但必需佩帶頸托,并要避免頸部的過度活動。要經常檢查頸托后皮膚有無出汗、紅疹,并詢問患者有無瘙癢,這可能與患者出汗、加上頸托的材質是化學合成,對持續固定頸枕部時貼近的皮膚刺激而產生。出汗后及時用溫水清洗頸部皮膚,再用電吹風機根據不同季節選擇涼或暖的風吹干頸部皮膚,保持干燥。同時在頸托的內側墊上棉布或小的棉毛巾,讓患者舒適而不影響頸托的佩帶。

2.2.7 早期康復鍛煉 術后身體條件一旦允許,平臥位即可進行肢體的屈伸練習,術后第2天,下肢股四頭肌可做等長收縮、踝關節做背伸和趾曲,上肢多關節的屈曲和過伸,每天3次,每次10 min。對于活動障礙的肢體也要協助運動,并定期按摩,避免術后臥床肌肉對下肢深靜脈的擠壓減少,靜脈血流速減慢形成深靜脈血栓。

[1]張玉琪,王忠誠,馬振宇,等.小腦扁桃體切除并脊髓中央管口松解術治療合并脊髓空洞的Chiari畸形[J].中華神經外科雜志,2004,20:215-217.

[2]張遠征,周定標,喬光宇,等.枕大池重建術治療Chiari畸形合并脊髓空洞[J].中華神經外科雜志,2000,16:274-276.

[3]田莉莉,李曉英,韓雙,等.顱后窩減壓術治療A rnold-Chiari畸形的護理[J].沈陽部隊醫藥,2005,18(2):132-133.

[4]薜慶澄,主編.神經外科學[M].天津:天津科學出版社,1990:108-112.

[5]王任直,主譯.施米德克斯威特神經外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2003:1825-1835.

Chiari malformation Peri-operative period Nursing

凌芳(1972-),女,本科,主管護師,從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)03-0241-02

2009-09-04)