高血壓性腦出血微創清除術后并發顱內再出血的相關因素及護理對策

劉淑萍 李嫦珍 羊香芬 馬柏英

(浙江省磐安縣人民醫院,浙江磐安 322300)

高血壓性腦出血微創清除術后并發顱內再出血的相關因素及護理對策

劉淑萍 李嫦珍 羊香芬 馬柏英

(浙江省磐安縣人民醫院,浙江磐安 322300)

高血壓性腦出血 微創清除術 護理

微創顱內血腫清除術是采用YL-Ⅰ型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針根據CT片選擇病灶面積最大層面中點為靶點,在局部麻醉下經頭皮鉆顱骨直達血腫中心區,進行沖洗、液化、引流達到清除顱內血腫的目的[1]。高血壓性腦出血微創清除術后并發顱內再出血是一個嚴重的并發癥,如不及時處理,將影響患者預后以及危及患者的生命。我院2006年1月～2009年11月行微創顱內血腫清除術46例,對其中8例術后并發再出血患者進行回顧性分析,現將其相關因素及護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議《各類腦血管病診斷要點》[2]。患者 46例 ,男 31例 ,女15例 ,年齡47～79歲 ,平均61.2歲;高血壓病程1～15年,平均10年。

1.2 臨床表現 本組46例病人均有不同程度的頭痛嘔吐,其中抽搐8例,偏癱30例,15例一側瞳孔變化,無雙側瞳孔散大病例;GCS評分:6～12分25例,12分以上21列,6分以下0例;出血部位:殼核27例,半球10例,丘腦8例,小腦 8例,其中有 14例破入腦室。

1.3 結果 本組再出血8例,其中5例少量出血,采用止血、沖洗處理后再出血均很快被控制,其中1例基本治愈,3例顯著進步,1例無變化;2例中等量出血,行第二次顱內血腫微創清除術,1例基本治愈;1例大量出血,急診行開顱手術后惡化死亡。

2 相關因素分析

2.1 患者自身因素

2.1.1 基礎疾病影響 患者原有高血壓病史,長期受疾病影響。本組患者50歲以上占85%,患者年紀大,血管脆弱,容易破裂,不易修復。

2.1.2 不良習慣 本組有5例患者平時酗酒,長期酗酒可導致凝血功能異常。

2.1.3 凝血功能差,導致出血部位不易止血。

2.2 手術因素 (1)定位不準、穿刺方向不準而誤傷血管;(2)抽吸、沖洗過程中用力過大或每次沖洗量過多而撕裂血管[3];(3)腦出血微創清除術可使顱內高壓緩解,但是由于容積代償作用,可導致腦內血腫的擴大。

2.3 術后血壓控制的因素 術后患者血壓控制不理想,血壓忽高忽低。

2.4 其他因素 由于重癥患者多,且共居一室,醫務人員、探視人員多,以及各種儀器聲音,使環境嘈雜,患者煩躁不安而引起血壓升高;患者便秘以及手術影響等。

3 護理對策

3.1 術前準備

3.1.1 術前心理護理,清醒患者對突然發生的感覺障礙與肢體癱瘓,表現為情緒沮喪、悲觀絕望,對自己生活能力和生存價值喪失信心,且因失語或發音困難而不能表達情感,使患者內心苦悶,情緒急躁,并且由于對麻醉、手術有關問題認知能力差,往往導致焦慮、抑郁等負性心理狀態[4]。護理人員要消除患者焦慮、抑郁的心理,以良好的心態接受手術。

3.1.2 對于血壓未控制好的患者,適當使用藥物,使患者的血壓控制在合理的范圍,接受手術。

3.2 準確穿刺定位,以免穿刺血腫,造成血管損傷穿刺時避開功能區。術中抽吸血腫應緩慢,首次抽吸血腫量不應超過總量的1/3,防止過量過快抽吸而引起再出血。術中或沖洗血腫時發現有新鮮血液時,應用冰鹽水500 ml加腎上腺素1 mg混合液沖洗多可止血,沖洗完畢后還可注入立止血防止再出血。

3.3 做好基礎護理 盡量安置單間病房,保持病房安靜,減少陪護,治療護理集中操作。床頭抬高15°～30°,減輕腦水腫,以利于靜脈回流降低顱內壓。保持呼吸道通暢,頭偏向一側吸出分泌物,定時翻身、叩背,以利于痰液的排出,防止吸入性肺炎而導致顱內壓高引發再出血;清醒的患者按醫囑給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物,保持大便通暢;留置導尿者應保持尿管通暢,定時行膀胱沖洗及消毒尿道口,防止尿路感染;做好皮膚及口腔護理,使患者舒適,安靜休養。

3.4 嚴密觀察病情變化

3.4.1 密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識變化、肢體活動狀。意識狀態是判斷病情及愈后的重要指標,每15～30 min觀察一次,通過回答簡單問題及對疼痛刺激了解患者意識狀態。神志清醒轉入嗜睡或由嗜睡轉為昏迷則提示顱內出血或顱內壓升高,都應警惕再出血的可能,立即報告醫生進行處理。也可用GCS評分,分析神經系統功能狀態,如GCS評分大于7分,則愈后較好。

3.4.2 注意監測體溫變化,如有高熱應及時處理,予物理降溫,根據病情頭部置冰枕、冰帽或大血管處放置冰塊,以降低腦細胞的代謝和耗氧量,防止或減輕腦水腫。但應防止凍傷。

3.5 做好引流管的護理

3.5.1 準確把握引流管最高點的放置 當血腫與側腦室相對獨立存在,引流管最高點應與血腫在同一水平或低于血腫水平10～15 cm進行引流,過低會引起“拔罐效應”[5],使血腫腔負壓過大易誘發再出血。當血腫與側腦室相通,腦室內有積血時,應將引流管最高點固定在相當于血腫水平以上10～15 cm的高度開放引流,切勿高低顛倒,造成引流不暢或引流過度導致再出血。

3.5.2 翻身等操作時動作要輕柔,病人頭部活動幅度不可過大,引流管留足夠長度,勿使引流管扭曲、折斷或脫落,翻身及護理操作時避免牽拉引流管;昏迷患者可用繃帶約束健側肢體,以防抓脫引流管;煩躁不安患者,要防止引流管被患者拔除、扭曲,必要時可適當使用鎮靜劑或使用固定帶固定雙上肢。

3.5.3 保持引流裝置的清潔無菌 每日更換引流袋和鉆孔處換藥,保持敷料清潔干燥,如有污染,隨時更換;準確記錄引流液的顏色和量:首次推注沖洗液后,引流液為沖洗液和少量陳舊性血塊,呈暗紅色。術后當日可再沖洗1～2次,未見新鮮血流出,再注入尿激酶,用量2～4 U,夾管4 h后開放引流,認真觀察引流液性狀,如引流液突然變紅且引流速度加快,易凝固,病人表現煩躁不安,瞳孔散大,不對稱,提示有再出血,報告醫生及時處理。

3.6 控制血壓在理想范圍 本組46例腦出血患者均有明顯高血壓病史或入院時血壓高。高血壓腦出血術后再次出血是直接影響手術效果的主要原因。而控制血壓在理想是防止再出血的關鍵。密切監測術后血壓,控制血壓是防止再出血的關鍵。使用多功能監護儀,每30～60 min監護血壓1次,待病情穩定后改2 h或4 h測血壓1次,血壓過高者按醫囑給降壓藥,根據血壓調節使用降壓藥,在調控血壓時應緩和適度,使血壓平穩過渡,以免造成大范圍血壓波動而致再出血。一般將血壓維持在腦出血前的水平或略高更為穩妥,血壓過高時,可在降低顱內壓的前提下慎重選一些作用較為平和的降血壓藥,使血壓平穩緩慢地降低,一般認為發病2 h內血壓降低不＞25%[6]。應用藥物降壓時每15～30 min測量一次血壓,并調整床頭,血壓過高時可抬高30°～45°,如血壓過低則將床頭降低。

3.7 防治其它并發癥 消化道出血是高血壓腦出血患者常見的并發癥,嚴密觀察患者嘔吐物、大便顏色及全身情況。應及早預防、及早發現、及早處理。預防肺部感染:及時清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,防止因肺部感染而導致顱內壓增高,引起再出血;預防尿路感染:病人留置尿管時間太長,易發生尿路感染,每日清潔會陰部兩次,尿道外口用1%碘伏液消毒2～3次,尿管3～4 h定時開放。必要時可予0.2%呋喃西林溶液250 ml膀胱沖洗Bid。防止褥瘡發生,每2 h翻身一次,及時觀察皮膚情況,杜絕褥瘡發生。

[1]粟秀初,孔繁元.腦內血腫經皮顱骨穿刺抽吸術[J].現代神經內科急癥學,1999,2(1):82-83.

[2]中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-381.

[3]夏成才.顱內血腫微創清除術并發顱內再出血的病例分析[J].浙江臨床醫學,2009,11(3):262-263.

[4]郭安梅,董希偉,朱迎梅,等.術前手術病人對麻醉認識及需求的調查[J].中華麻醉學雜志,2003,23(4):300.

[5]孫淑杰,劉欣.微創置管吸引術治療高血壓腦出血[J].急診醫學,2000,9(2):84-85.

[6]徐娟.原發性腦出血繼續出血的臨床分析[J].浙江臨床醫學,2009,11(2):124-126.

Hypertensive cerebral hemorrhage Minimally invasive debridement Nursing

劉淑萍(1968-),女,大專,主管護師,從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)03-0245-02

2009-10-16)