門脈高壓癥脾功能亢進行腹腔鏡脾切除術圍手術期護理

麻朋艷 陳彩艷 余儒 林碧 陳雪曉

(溫州醫學院附屬第一醫院,浙江 溫州 325000)

門脈高壓癥脾功能亢進行腹腔鏡脾切除術圍手術期護理

麻朋艷 陳彩艷 余儒 林碧 陳雪曉

(溫州醫學院附屬第一醫院,浙江 溫州 325000)

門脈高壓 腔鏡脾切除術 圍手術期 護理

腹腔鏡脾臟切除術(Laparoscopic splenectomy,簡稱LS)因手術創傷小,住院時間短,術中失血少,術后恢復快及術后生活質量良好,深受好評,并得到廣泛開展。肝硬化失代償期常并發脾功能亢進,脾切除是治療此類患者的理想方法之一。但門靜脈高壓癥施行巨脾切除術,術中常出現兇險,鏡下難以控制,屬高危、高難手術。2003年3月～2008年6月,我科對28例肝硬化門脈高壓癥脾功能亢進患者行LS,經過我們的精心治療和護理,病人病情恢復順利,效果滿意,現將護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 28例患者中,男18例,女10例,年齡29～63歲,平均45.8歲。肝炎后肝硬化門脈高壓癥脾功能亢進患者23例,酒精性肝硬化脾功能亢進患者5例。術前肝功能Child A級20例,B級8例。術前血小板計數均明顯減少,為(11～62)×109/L,平均(38.5±20.6)×109/L,血白細胞計數(1.8～3.3)×109/L。B超檢查提示肝硬化、脾臟腫大,脾臟長徑12～33 cm,其中脾臟長徑大于等于20 cm 19例。術后平均住院時間(5.7±0.8)d。

1.2 手術方法 均采用四孔法進行腹腔鏡脾臟切除術。麻醉采用氣管插管全身麻醉。

1.3 結果 28例患者中,無手術死亡,并發腹腔內出血2例,并發胸腔積液3例,經積極對癥處理和護理后,患者均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 保肝、營養支持治療 本組病人術前肝功能B級8例,均給予甘利欣、天晴甘美,貝科能等藥物保肝治療,并給予白蛋白、血漿輸注,積極糾正低蛋白血癥。術前要求血清總白蛋白≥30 g/L,控制ALT、AST在50U以下。重度貧血者3例,分別予輸濃縮紅細胞,術前血色素糾正到90 g/L以上。血小板低于20×109/L者3例,手術前晚給予血小板10 U輸注。

2.1.2 做好飲食宣教 本組病人均有不同程度的食道胃底靜脈曲張,飲食上要向病人強調進食少渣半流食物,禁忌辛辣、刺激性食物。如有近期出血者要進冷流飲食。有腹水患者限制水和鈉的攝入。肝功能損害輕者進食高蛋白質、高熱量、高維生素、低脂飲食;肝功能損害嚴重者,限制蛋白質的攝入。

2.1.3 協助完善術前各項檢查、做好術前準備 術前常規做胃鏡,了解食道胃底靜脈曲張情況。監測血常規、出凝血系列、肝腎功能情況,了解重要臟器功能情況。術前常規備血、備皮,備皮強調臍部的清潔,因腹腔鏡手術第一切口靠近臍緣,臍部積垢清潔不徹底可直接造成局部感染。我們一般用生理鹽水清潔臍部,再用碘伏消毒,如果碰上臍部污垢很多,可加用松節油清潔。術晨留置胃管,強調留置胃管時動作要輕柔,潤滑胃管石蠟油要多用,并警惕食道胃底靜脈曲張破裂出血的發生。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 全麻未清醒時,去枕平臥位,頭偏向一側,以防分泌物吸入氣管,引起呼吸道阻塞和吸入性肺炎。病人清醒、血壓平穩后即可墊枕。術后予持續心電監護,注意生命體征、血氧飽和度的監測。我們規定術后3 h內測血壓、脈搏、呼吸每30 min 1次,平穩后改每小時1次,一般術后第2天改外科Ⅱ級護理,停心電監護。保證充分氧氣吸入,提高氧分壓,流量3～5 L/min。吸氧可加速CO2排出,防止CO2集聚皮下及高碳酸血癥的發生。

2.2.2 腹部切口及腹腔引流管的觀察 注意觀察腹部切口滲血、滲液情況,及時更換敷料,保證傷口清潔干燥。注意腹部體征情況,認真聽取主訴,注意有無腹脹現象。妥善固定腹腔引流管,避免管道折疊、扭曲、受壓、脫落;嚴密觀察引流液的量和性質,術后3 h內,每小時記錄引流液的量和性質,并注意動態觀察引流液的變化,若腹腔血性引流液較多,色鮮,應警惕腹腔內有無活動性出血,以便及時處理。當腹腔引流管引流液減少至20 ml/d或無血性引流液時,即可拔除腹腔引流管。平均保留腹腔引流管時間為(4.1±0.5)d。

2.2.3 術后并發癥的觀察及護理

2.2.3.1 腹腔內出血 出血是腹腔鏡脾切除術的主要并發癥[1]。本組患者并發腹腔內出血2例,其中1例表現為術后2 h內腹腔引流管引流出約600 ml鮮紅血液,主訴腹脹,伴心率加快,血壓下降,立即予加快輸液,報告醫生,備血、輸血,予以再次腹腔鏡探查止血。另1例表現為術后3 h內腹腔引流管引流出約300 ml鮮紅血液,血壓下降不明顯,經積極止血補液等保守治療后,腹腔引流管血性液無明顯增多現象,出血停止。

2.2.3.2 胸腔積液 膈下手術常可導致反應性胸膜炎,形成胸腔積液。積液增多可出現發熱、肺部呼吸音減低。本組并發3例,經胸腔穿刺抽液,抗炎治療后治愈。護理上注意定時測體溫,注意有無咳嗽、咳痰、氣促、胸痛現象,鼓勵病人積極排痰,保持呼吸道通暢,以利呼吸。給病人取舒適體位,氣促者予氧氣吸入。

2.2.3.3 肝性腦病 肝功能減退,有腹水患者應警惕肝性腦病的發生。護理上注意觀察患者意識、情緒、定向反應等情況,監測血氨、血電解質值。本組1例病人術后第2天監測血氨值有 71 μ mmol/L,情緒、神志正常,無定向力改變,給予 0.9%NaCl 100 ml加米醋20 ml灌腸3 d,天晴甘美、貝科能、支鏈氨基酸靜脈輸入改善肝功能,飲食上限制蛋白攝入過多,3 d后復查血氨值恢復正常。

2.2.3.4 脾門靜脈血栓 其原因多與氣腹、血液高凝、脾靜脈殘端、血小板增加有關。當血小板高于500×109/L時應提高警惕[2],注意監測病人血常規、體溫情況,觀察患者腹痛、腹脹、發熱等癥狀的發生,指導病人術后早期肢體活動。本組病人未并發脾門靜脈血栓。

2.2.3.5 皮下氣腫及肩背部酸痛 由于腔鏡手術須使用CO2灌注法來維持手術空間,部分病人可因CO2殘留于人體疏松組織,出現肩痛、背痛及皮下氣腫[3]。本組病人有6例出現肩背部酸痛,無皮下氣腫發生,經充分氧氣吸入,取舒適體位及局部按摩后癥狀緩解。

[1]Bagdasarian RW,Bolton JS,Bowen JC,et al.Steep learning curve of laparoscop ic sp lenectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2000,10(6):319-323.

[2]薛瑞華.腹腔鏡脾切除術的并發癥及其防治[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(3):178.

[3]朱建新,鐘志向.消化內鏡護士手冊[M].北京:科學出版社,1998:374-375.

Portal hypertension Laparoscopic splenectomy Peri-operation Nursing

麻朋艷(1978-),女,浙江溫州,本科,護師,從事臨床護理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)03-0252-02

2009-08-31)