氣壓彈道碎石聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的手術(shù)配合

陳 捷

復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石的治療是泌尿外科的難題之一,傳統(tǒng)治療方法是腎盂腎實質(zhì)切開取石,但手術(shù)往往帶有很大的盲目性,即使熟練的手術(shù)醫(yī)師,經(jīng)常規(guī)器械取石后,殘余結(jié)石的發(fā)生率仍然很高。氣壓彈道碎石技術(shù)運用到泌尿外科手術(shù)中已經(jīng)被人們普遍接受,氣壓彈道碎石聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石損傷小,取石干凈,效果更為理想。我院自2005年 1月～2009年 7月利用氣壓彈道碎石聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石 26例,通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中安全準(zhǔn)確的治療與配合,取得了非常滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 26例,男 15例,女 11例。年齡 26～75歲,平均43歲。左側(cè) 17例,右側(cè) 9例。本組病例均經(jīng) B超或 C T檢查確診。結(jié)石長徑在 3.5～9.6 c m,最大者 3.5 c m×5.5 c m×9.6 c m。

1.2 手術(shù)方法

26例患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉,側(cè)臥位,腰部抬高,從第 11肋間切口進入,達到腎臟后,切開腎盂顯露結(jié)石,用止血鉗固定結(jié)石,在直視下用氣壓彈道碎石桿對準(zhǔn)結(jié)石連續(xù)沖擊,逐一分解腎盂內(nèi)結(jié)石并取出,對于完全腎內(nèi)型腎盞結(jié)石較大或腎盞漏斗部狹窄、結(jié)石呈啞鈴狀嵌頓并有積水者,通過腎盂難以取出,應(yīng)利用膽道鏡直視下進入腎盞,氣壓彈道擊碎腎內(nèi)結(jié)石,利用鏡下不同的觀測角度和助手對腎臟不同程度的移動,逐一取出各腎盞碎石,沖洗常規(guī)放置雙J管,術(shù)后 1個月經(jīng)膀胱鏡拔出。

2 結(jié) 果

26例復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石患者采用氣壓彈道碎石聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療,取石成功無殘留,手術(shù)時間 100～190 mi n,術(shù)后送回病房接受進一步的術(shù)后護理,本組患者均在術(shù)后 2～3周痊愈出院,出院前經(jīng)彩超及腹部平片復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,隨訪 6～36個月,平均 20個月,有 1例結(jié)石復(fù)發(fā),經(jīng)體外震波碎石排凈。

3 手術(shù)配合及護理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前 1 d探視患者,介紹手術(shù)室環(huán)境,簡單的手術(shù)步驟及優(yōu)點,減輕患者顧慮,達到積極配合手術(shù)的效果[1]。指導(dǎo)手術(shù)體位練習(xí),告知手術(shù)體位的特殊性及必要性,取得術(shù)中配合。

3.1.2 物品的準(zhǔn)備 常規(guī)外科手術(shù)器械及敷料,高頻電刀,無菌保護套,沖洗裝置,氣壓彈道碎石器械、膽道鏡及相配套儀器設(shè)備,仔細檢查各儀器設(shè)備的運轉(zhuǎn)情況。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 麻醉 采用持續(xù)硬膜外麻醉。

3.2.2 手術(shù)體位 健側(cè)臥位,腰部抬高,恥骨聯(lián)合與骶尾部放海綿枕再用擋板固定,腋下墊腋墊。

3.2.3 巡回護士的配合 (1)術(shù)前 1 d做好膽道鏡及氣壓彈道碎石器械的準(zhǔn)備,并檢查設(shè)備儀器情況,保證處于完好狀態(tài)。(2)根據(jù)手術(shù)需要合理擺放氣壓彈道碎石設(shè)備及膽道鏡,做好氣壓充氣準(zhǔn)備及外管路的消毒滅菌。(3)建立有效的靜脈通路。側(cè)臥體位可使健側(cè)肢體受壓,有影響循環(huán)的可能,如果選擇患側(cè)肢體建立靜脈通道,將影響輸液的速度并不利于術(shù)中觀察及用藥。故宜選擇健側(cè)下肢,但必須注意在兩腿間隔墊軟枕,健側(cè)腿呈約 120°彎曲,患側(cè)腿伸直,妥善固定,以取得最佳的靜脈通道效果。(4)麻醉成功后留置導(dǎo)尿管,尿袋掛于患者前側(cè)手術(shù)床邊,關(guān)閉夾子,以使膀胱充盈利于術(shù)中雙J管放置及判斷是否插到膀胱內(nèi)。(5)調(diào)節(jié)各種儀器參數(shù),配合器械護士連接好各種導(dǎo)線,保證手術(shù)正常使用。(6)密切觀察患者生命體征,并與清醒患者進行溝通,做好術(shù)中心理護理,及時更換沖洗液體。

3.2.4 器械護士的配合 (1)術(shù)前查閱病歷,熟悉患者病情,了解手術(shù)方案,熟記手術(shù)步驟,為手術(shù)配合做好充分的準(zhǔn)備。(2)手術(shù)器械的準(zhǔn)備。準(zhǔn)備 2個器械臺,分別擺放常規(guī)外科手術(shù)器械及膽道鏡、氣壓彈道碎石器械,提前 15 m i n洗手上臺,檢查并整理器械,正確安裝碎石桿。(3)協(xié)助消毒鋪布單,各導(dǎo)線及冷光源做好排序妥善固定。75%酒精消毒切口皮膚后切開,高頻電刀輔助逐層分離至腎臟,牽開器牽開切口,以取得最佳術(shù)野效果,充分顯示腎盂后遞 15號小圓刀作腎盂切開,顯露結(jié)石,遞止血鉗給助手固定結(jié)石,術(shù)者在直視下用氣壓彈道碎石桿對準(zhǔn)結(jié)石連續(xù)沖擊,逐一分解腎盂內(nèi)結(jié)石并取出。對于完全腎內(nèi)型腎盂術(shù)中顯露不滿意,且腎盞結(jié)石較大或腎盞漏斗部狹窄、結(jié)石呈啞鈴狀嵌頓并有積水者,通過腎盂難以取出,應(yīng)利用膽道鏡直視下進入腎盞,氣壓彈道擊碎結(jié)石后,分次取出,反復(fù)沖洗取凈碎石,常規(guī)放置雙J管。(4)關(guān)閉切口。沖洗術(shù)野及切口,放置引流管,關(guān)閉縫合切口。

4 小 結(jié)

由于腎內(nèi)管彎曲,一般取石鉗不易到達,盲目取石不能確定取凈結(jié)石,纖維膽道鏡不僅成像清楚,而且鏡身可彎曲度大[2]。利用膽道鏡的直視性和可彎曲性,既能全方位觀察術(shù)野,又能避免盲目操作而帶來的損傷[3]。氣壓彈道碎石,分解結(jié)石徹底,兩者聯(lián)合使用確保取石徹底。膽道鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石,基本不需要腎后唇腎實質(zhì)切開,減少了對腎實質(zhì)的損傷,盡量使腎臟損傷微創(chuàng)。手術(shù)無需阻斷腎血流,無需局部降溫,避免了冷缺血對腎臟的損傷。在泌尿外科的檢查與治療中具有較大的利用價值,值得臨床推廣應(yīng)用。膽道鏡的主要部分為光導(dǎo)系統(tǒng),非常纖細,在使用過程中要避免碎石桿的沖擊及碰撞,禁忌扭曲、彎折、鉗夾。

[1] 李鳳卿,李艷瓊,黃敏儀.骨整合修復(fù)耳廓畸形和缺損患者的手術(shù)配合[J].中國實用護理雜志,2007,23(12B):35.

[2] 石景森主編.外科黃疸疾病診斷治療學(xué)[M].第 1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:179.

[3] 章雅萍,華 盈,李 君.纖維膽道鏡在復(fù)雜上尿路結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用及護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(5):671-672.