“橋”式修復(fù)術(shù)治療陰道前壁脫垂72例分析

貴香 劉彥妙 柴靜 王娜

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)包括子宮脫垂、陰道及穹隆脫垂等，是婦科常見疾病，嚴(yán)重影響女性身心健康。陰道前壁脫垂常伴有膀胱膨出和尿道膨出，其傳統(tǒng)治療方法為陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，但此類手術(shù)操作難度大、出血多且術(shù)后易復(fù)發(fā)。1997年澳大利亞Petros醫(yī)生基于整體理論提出了陰道后壁“橋”式縫合(vaginal bridge repair)［1］，我們對(duì)其設(shè)計(jì)進(jìn)行改進(jìn)運(yùn)用于陰道前壁脫垂的修補(bǔ)，該手術(shù)方法安全有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院自2005年6月至2008年6月對(duì)72例陰道前壁脫垂及子宮脫垂患者行陰道“橋”式修復(fù)術(shù)?；颊吣挲g38～73歲，平均年齡58．5歲;孕2～7次，平均3次;產(chǎn)次1～6次，平均2次。絕經(jīng)后患者50例，合并子宮肌瘤26例，伴壓力性尿失禁8例。采用1996年美國(guó)Bump教授提出并被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量(pop-q)［2］分度法，陰道前壁膨出的情況如下:Ⅰ°膨出40例，Ⅱ°膨出24例，Ⅲ°膨出8例。其中36例患者有不同程度的下腹墜脹感或尿失禁、排尿困難等癥狀。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)各項(xiàng)術(shù)前化驗(yàn)并行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，盆腔B型超聲(B超)檢查。術(shù)前3 d用碘伏或甲硝唑液消毒陰道、外陰。對(duì)絕經(jīng)后患者，術(shù)前給予結(jié)合雌激素軟膏局部涂抹陰道。

1．2．2 手術(shù)過(guò)程:采用陰道前壁“橋”式修復(fù)術(shù)?；颊呷“螂捉厥?，采用連續(xù)硬膜外+腰麻麻醉，根據(jù)患者是否合并子宮脫垂或子宮肌瘤，行陰式全子宮切除術(shù)后，將主韌帶、骶韌帶，前后腹膜縫合于陰道頂端，關(guān)閉腹腔。在陰道前壁黏膜下注入0．9%氯化鈉注射液20～30 ml使之形成“水墊”。自尿道口下1．5 cm至陰道前壁頂端做一倒置三角形切口，寬1．5～2．0 cm，全層切開陰道壁，銳性分離“橋”體左右兩側(cè)的附著陰道壁全層至兩側(cè)恥骨下支，分離膀胱間隙，使膨出部分膀胱游離，用電刀電凝“橋”體表面黏膜組織，使之喪失分泌功能，用2-0可吸收線將陰道前壁“橋”體兩側(cè)的筋膜加固縫合于“橋”體上，用2-0可吸收線縫合陰道黏膜，碘伏紗布?jí)浩取?/p>

1．2．3 其他手術(shù):合并壓力性尿失禁者，同時(shí)行陰道尿道中段無(wú)張懸吊術(shù)(TVT)。

1．2．4 術(shù)后處理:術(shù)后24 h取出陰道紗布，48 h取出尿管，觀察排尿情況，并B超測(cè)量殘余尿。絕經(jīng)患者口服結(jié)合雌激素片0．625mg/d，連服1～2個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月門診檢查，定期隨診。

2 結(jié)果

72例陰道前壁修復(fù)術(shù)均獲得成功，其中8例有不同程度的壓力性尿失禁，同時(shí)行尿道中段無(wú)張懸吊術(shù)。合并子宮肌瘤者，行陰式子宮切除及陰道前壁“橋”式修復(fù)術(shù)。8例子宮及陰道前、后壁脫垂，行陰式子宮切除同時(shí)修補(bǔ)陰道前后壁。陰道前壁膨出“橋”式修復(fù)術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為25 min，出血量約30 ml。無(wú)膀胱損傷，無(wú)感染及血腫形成，48 h去除尿管后能自行小便。術(shù)后隨訪1～3年，治療效果良好，72例患者中因喪偶或老年無(wú)性生活者20例，其余3個(gè)月后性生活滿意。有24例陰道炎患者給藥物治療后效果滿意。

3 討論

當(dāng)盆底肌和筋膜及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或因其他原因引起其張力減低導(dǎo)致支持功能薄弱時(shí)，子宮及其相鄰的膀胱和直腸可發(fā)生向下移位，臨床上分別稱為子宮脫垂、陰道前壁脫垂和陰道后壁脫垂［3］。隨著人口的老齡化，其發(fā)病率逐年增加并日益受到人們的重視。治療盆腔脫垂最有效的方法是手術(shù)，手術(shù)的策略為恢復(fù)解剖、修復(fù)功能，并要微創(chuàng)。傳統(tǒng)的陰道前壁修復(fù)術(shù)為切除陰道前壁膨出的黏膜，從現(xiàn)代解剖學(xué)的觀念來(lái)說(shuō)，沒(méi)有達(dá)到重建盆腔結(jié)構(gòu)的目的，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且在分離、切除陰道前壁膨出黏膜的過(guò)程中，出血較多，這些都是臨床上的棘手問(wèn)題。

1997年，澳大利亞Petros醫(yī)生提出陰道后壁長(zhǎng)方形的“橋”式縫合術(shù)，保留了自體多余的陰道后壁黏膜，并使之成為“襯墊”，用以修補(bǔ)陰道直腸筋膜的缺損，起到了“橋”的作用，加固了陰道后壁的薄弱區(qū)。對(duì)74例患者進(jìn)行此手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～60 min，出血量少于120 ml，因?yàn)闆](méi)有術(shù)后疼痛患者住院時(shí)間平均為24 h，成功率94%，1～4．5年內(nèi)臨床無(wú)復(fù)發(fā)。

朱蘭等［4］對(duì)Petros醫(yī)生的“橋”式縫合進(jìn)行改進(jìn)，將長(zhǎng)方形切口改為倒三角形或梭形切口。我院將此手術(shù)進(jìn)一步改進(jìn)應(yīng)用于陰道前壁脫垂的治療。陰道前壁脫垂“橋”式修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)相比，有以下優(yōu)點(diǎn):(1)術(shù)中用單極電凝處理“橋”體黏膜，破壞其分泌功能，術(shù)后無(wú)包涵囊腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)中減少了完整分離、切除黏膜過(guò)程中的出血，增加了手術(shù)的安全性及減低了醫(yī)療費(fèi)。(3)對(duì)陰道前壁修補(bǔ)手術(shù)，無(wú)論采用何種方法，都有可能發(fā)生膀胱損傷的并發(fā)癥，尤其是切口的深度要求達(dá)到附帶陰道膀胱筋膜的陰道黏膜的全層時(shí)，初學(xué)者不易掌握。我們?cè)陉幍鲤つで虚_前，用0．9%氯化鈉溶液在黏膜全層下方注入形成“水墊”，可避免膀胱損傷的并發(fā)癥。(4)用自身陰道黏膜組織行修復(fù)填補(bǔ)，于網(wǎng)片等替代物相比有良好的組織相容性，良好的彈性及自然功能，避免了侵蝕、排異反應(yīng)及術(shù)后繼發(fā)感染。本組資料未發(fā)生1例并發(fā)癥，且1～3年內(nèi)短期臨床效果好，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)是否能保持其療效有待進(jìn)一步觀察。

總之，應(yīng)用陰道前壁“橋”式修復(fù)術(shù)治療陰道前壁脫垂具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，價(jià)廉易行，無(wú)排異反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式安全有效，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

1 Petros PEP．Vault ProlapseⅡ:Restoration of Dynamic Vaginal Supportsby Infracoccygeal Sacropexy，an Axial Day-case Vaginal Procedure．Int Urogynecol，2001，12:296-303．

2 Bump RC，Mattiasson A．The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction．Am JObstetGynecol，1996，175:10-17．

3 樂(lè)杰主編．婦產(chǎn)科學(xué)．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．371．

4 朱蘭，郎景和，丁小曼，等．陰道后壁“橋”式縫合術(shù)的應(yīng)用．中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40:859-860．