微創接骨板固定技術聯合加壓鋼板治療脛骨遠端粉碎性骨折療效觀察

王益民 韋兆祥 莊民 商曉軍

隨著現代化交通的發展，脛骨遠端粉碎性骨折臨床越來越多見。由于該類骨折為高能量損傷，常伴有較重的軟組織損傷，甚至為開放性骨折。以往多采用切開復位加壓鋼板(LCP)內固定。此種手術方法需廣泛剝離軟組織，破壞血供，常易出現切口感染、皮膚壞死內植物外露;骨延長愈合或骨不愈等嚴重并發癥。2007年1月至2010年1月我院采用微創接骨板固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結合LCP治療脛骨遠端粉碎性骨折，取得了良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例中，男12例，女6例;年齡15～57歲，平均年齡36歲;左側11例，右側7例;骨折AO分型:A型2例，B型3例，C型13例;其中15例合并腓骨骨折，9例開放性骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:患者入院后予以常規檢查，排除其他并發傷，開放性骨折予以清創縫合。患者均予以跟骨牽引，患肢抬高，消腫止痛治療，觀察末梢血運及感覺，預防骨筋膜室綜合征。腫脹明顯消退，開放性傷口無明顯感染征象后進行手術，一般為傷后7～10d。

1.2.2 麻醉和手術方法:一般采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。抬高患肢，上氣囊止血帶，壓力60 kPa。對伴有腓骨的中段和遠段骨折予以鋼板或克氏針固定，以恢復下肢長度。腓骨近端骨折遠離脛骨骨折處，由于骨間膜的作用常骨折移位不明顯且有腓總神經經過，故不予處理。脛骨骨折在C臂機透視監視下行閉合復位，糾正成角、旋轉、短縮移位。復位時可以使用復位鉗經皮輔助復位，克氏針從脛骨外側經皮臨時固定。在患肢內踝處取約3cm弧形切口，切開深筋膜，保護好大隱靜脈，在脛骨內側的深筋膜和骨膜之間用骨膜剝離器建立一潛行隧道。選擇長度合適的脛骨內側LCP鋼板，經潛行隧道插入。C臂機透視骨折復位情況和鋼板的位置滿意后在骨折的遠近端經皮各固定最少4枚鎖定釘。再次C臂機透視骨折復位固定滿意后去除臨時固定的克氏針，沖洗切口，縫合切口。

1.2.3 術后處理:術后常規使用抗生素5～7 d，抬高患肢，消腫止痛治療。術后第1天起開始患肢肌肉的收縮鍛煉，并逐漸開始患肢的膝關節和踝關節的功能鍛煉。6～8周后扶拐下地并逐漸增加患肢的負重。當X線顯示骨折線模糊骨痂形成時可完全負重。

1.3 觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、切口愈合情況，對患者進行隨訪，并根據踝關節功能評定方法判斷骨折愈合后踝關節功能。

2 結果

本組18例手術時間30～90min，平均50min。術中出血50～200ml，平均120ml。術后切口均一期愈合，炎癥反應輕。術后18例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～12個月。X線片顯示骨痂時間為6～12周，骨折臨床愈合時間為3～12個月。術后未發生嚴重并發癥。愈合后功能:優15例，良2例，可1例，優良率 94.4%。

3 討論

脛骨遠端骨折接近踝關節，局部軟組織薄弱［1］，骨折后常伴有嚴重的軟組織損傷。脛骨遠端血運1/3來源于軟組織，2/3來源于髓腔。現代交通的高能量損傷往往造成脛骨遠端粉碎性骨折，髓內及骨膜血運破壞大。脛骨遠端的特殊解剖形態也不適合髓內釘固定［2］，故以往多采用常規切開復位鋼板螺釘內固定。此種手術方法雖可以達到解剖復位，但由于軟組織剝離廣泛，局部血供破壞大，常常導致皮膚壞死、鋼板外露、骨髓炎、骨不愈及鋼板斷裂等嚴重并發癥。

Palmar［3］提出了生物學固定(BO)的新概念。強調骨折治療時盡量不破壞骨生長發育的正常生理環境，保護骨的血供。末Krettek等［4］提出MIPPO。該技術與傳統的絕對穩定的固定技術不同，能避免直接暴露骨折端，減少骨折周圍血供的破壞，同時給骨折端適當的穩定，這樣給骨折的愈合創造了更好的生物學環境。LCP具有固定和支撐的雙重作用，可以和骨不緊密接觸，相當于在軟組織內的一個支架。它的植入不需要剝離骨膜，不需要術中塑形，簡單方便。且鎖定螺釘和接骨板有角穩定性，較普通加壓鋼板螺釘有更好的抗拔出性，對脛骨遠端的粉碎性骨折和骨質疏松患者尤其適用。MIPPO聯合LCP的結合更容易做到切口小，創傷小，不剝離骨膜，最大限度的保護骨折周圍的血供。且手術操作簡便，手術時間短。有利于骨折的愈合，減少骨折并發癥。

我們應用MIPPO聯合治療脛骨遠端粉碎性骨折體會如下:(1)小腿遠端軟組織較薄弱，脛骨遠端粉碎性骨折后常腫脹嚴重，不主張急診手術，一般先予以跟骨牽引，待腫脹消退明顯，局部皮膚出現皺紋后再手術，一般為傷后7～10d。以防止皮膚壞死，切口裂開，鋼板外露。(2)采用MIPPO時，要在C臂機透視的監視下進行骨折的閉合復位。伴有腓骨中遠段骨折的先予以腓骨切開復位，以恢復小腿長度。閉合復位過程中可以使用尖的復位鉗進行經皮的輔助復位，對于較大的骨塊或骨折端不穩定的骨折可以經皮克氏針臨時固定，在使用克氏針時要留出鋼板置入位置，一般都在脛骨外側鉆入克氏針。骨折復位達到功能復位即可，無需解剖復位。(3)LCP不具備骨折復位功能，在植入鋼板前一定要先骨折復位滿意。(4)所選的LCP都是脛骨內側的，因為脛骨內側是張力側，同時鋼板就在皮下，易控制鋼板置入的位置，便于手術操作。(5)鋼板要選擇較長的，骨折端兩端至少要3～4枚鎖釘，骨折處要至少留2～3孔不擰螺釘，以防應力集中，鋼板斷裂。鎖釘一般采用雙皮質固定。有學者認為骨折遠近端螺釘至少要穿6層骨皮質［5］。(6)手術要在止血帶下進行，但不驅血，以防靜脈內血栓脫落造成肺栓塞。

MIPPO聯合LCP治療脛骨遠端粉碎性骨折，既能提供骨折端足夠的穩定，又能最大限度的保護骨折周圍的血供，骨折愈合快，并發癥少。是一種理想的生物學固定方法。

1 湯欣，黃遼江，齊志明，等.微創經皮鋼板接骨術治療脛骨遠段骨折.中華骨科雜志，2003，41:318-319.

2 Nork ST，Schwartz AK，Agel J，et al.Intramedullary nailing of metaphyseal distal tibial fracture.J Bone Joint Surg，2005，87:1213-1221.

3 Palmar RH.Biological osteosynthesis.Clin North(Am)Small Anim Pract，1999，29:1171-1185.

4 Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et alminimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoral fractures.Injury，1997，28:20-30.

5 楊星光，王韜，王建偉，等.微創內固定系統治療脛骨近端骨折.中國臨床醫學，2007，14:554-557.