青光眼小梁切除術后淺前房常見原因分析及處理

劉學英

青光眼小梁切除術后淺前房(包括前房消失)是常見的術后近期并發癥，發生率為4.8%～70.0%［1］，多發生在術后1～2 d，隨著術后創面愈合，前房逐漸形成，一般4～5 d恢復正常深度或稍淺，超過5 d仍未形成稱為“淺前房”，如處理不當會導致角膜水腫，不可逆的內皮細胞功能失代償［2］、虹膜前粘連、白內障形成或加速發展、惡性青光眼等嚴重后果。本文將我院2004至2009年126例(152眼)青光眼小梁切除，術后發生淺前房情況分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 126例(152眼)中，男42例，女84例;年齡41～80歲，平均年齡56歲。原發閉角型青光眼113眼，原發開角型青光眼34眼，繼發青光眼5眼。

1.2 手術方法 術前給予藥物或前房穿刺等治療，盡量使眼壓控制在21mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以下，顯微鏡下球后麻醉術眼，慶大霉素沖洗結膜囊，在上方作以穹窿為基底結膜瓣，制作以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣，約3mm×4mm鞏膜瓣切口兩側勿超過角膜緣后緣，鞏膜瓣基底中央繼續潛行分離約1mm切透角膜緣前界緩緩放出房水，切除鞏膜瓣下小梁組織約1mm×3mm并作虹膜根切，10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩端，均為可調整縫線，10-0尼龍線縫合結膜囊，術畢結膜下注射妥布霉素20mg、氟美松2mg混合液，術后常規滴抗生素及皮質類固醇類眼液，短期復方托吡卡胺滴眼活動瞳孔。

1.3 淺前房診斷標準 淺Ⅰ級:全部有極淺的前房，周邊前房呈裂隙狀﹤1/5角膜厚度;淺Ⅱ級:可分為a、b兩型。Ⅱa級:僅虹膜小環以內有極淺前房，虹膜小環以外的虹膜與角膜相貼;Ⅱb級:僅瞳孔區有極淺前房，全部虹膜與角膜相貼;淺Ⅲ級:虹膜、晶狀體全部與角膜相貼，前房完全消失［3］。

2 結果

2.1 發生情況 本組術眼中發生淺前房23眼(15.13%)，其中引流過暢10眼，結膜滲漏6眼，脈絡膜脫離5眼，惡性青光眼2眼;淺Ⅰ度16眼，淺Ⅱ度5眼，淺Ⅲ度2眼。

2.2 淺前房的處理及預后 23眼中，16眼通過保守治療前房形成，每天使用1%阿托品點眼，阿托品眼膏3次/d敷眼，必要時結膜下注射強力散瞳劑，局部或全身應用皮質類固醇類激素，20%甘露醇1次/d靜脈滴注，口服醋氮酰胺等，大多3～7 d前房形成，對于濾過過強，結膜瓣滲漏者可給與局部加壓包扎，行結膜瓣修補術4眼，脈絡膜脫離嚴重行脈絡膜上腔放液術+前房注氣術2眼，并發惡性青光眼保守治療無效行晶狀體摘除+玻璃體抽液術+前房注氣術1眼。

3 討論

3.1 濾過過暢 是青光眼小梁切除術后主要原因，表現為上方濾枕區彌漫隆起，眼壓低，多為鞏膜瓣太薄、濾口過大、瓣膜密閉差，過早拆除或松解鞏膜縫線引起，術后2～3 d加壓包扎，1%阿托品散瞳以麻痹睫狀肌減輕睫狀肌水腫和炎性粘連，必要時加用高滲劑脫水治療，糖皮質激素局部、全身治療。

3.2 結膜滲漏 結膜瓣愈合不良、破裂或術中結膜瓣制作不好，術后結膜瓣收縮后退，鞏膜瓣緣外露都會使房水失去濾過屏障保護，引起房水滲漏而致淺前房，滲漏較少著，采用散瞳、加壓包扎，前房很快形成(一般1～2 d)，如術后5 d前房未形成，表明滲漏多，需查找漏口，再次縫合，注意分層縫合，對合整齊，松緊適中。

3.3 脈絡膜脫離 小梁切除術后有難已解釋的低眼壓淺前房時應考慮脈絡膜脫離，B型超聲(B超)檢查可協助明確診斷。原因多為術前高眼壓、術中眼壓急劇降低，眼內血管內外壓失去平衡，血管壁通透性增加，脈絡膜上腔積液形成脫離。經散瞳、加壓包扎、應用高滲劑、局部或全身應用糖皮質激素等保守治療均能恢復前房，對保守治療無效應行前房成形術或脈絡膜上腔放液術。

3.4 惡性青光眼 術后前房變淺或消失，同時伴有高眼壓者，應考慮睫狀環阻滯型青光眼的可能，又稱惡性青光眼。惡性青光眼發病機制復雜，推測與睫狀體、晶狀體及前部玻璃體之間的解剖關系異常密切相關。一旦確診惡性青光眼，立即給予1%阿托品膏散瞳，或結膜下注射混合散瞳劑和地塞米松，同時口服碳酸酐酶抑制劑，如醋氮酰胺250mg，4次/d，1～2次/d靜脈滴注20%甘露醇250ml，保守治療無效，及時行手術治療:晶狀體摘除+抽玻璃體積液+前房注氣，術畢前房形成好。

總之，淺前房是青光眼濾過術后最常見的并發癥之一，與多種因素有關。術前要有效控制眼壓，術中保護好結膜瓣，掌握鞏膜瓣的厚度和大小，縫合時松緊適度，嚴密縫合結膜切口，高眼壓下患者手術時應緩慢放出房水，術后嚴密觀察術眼，發現淺前房時盡快采取相應治療措施，提高手術成功率。

1 劉家琦，李鳳鳴主編.實用眼科.第2版.北京:人民衛生出版社，1999.24.

2 李紹珍主編.眼科手術學.第1版.北京:人民衛生出版社，1997.514.

3 張舒心，劉磊主編.青光眼治療學.第1版.北京:人民衛生出版社，1998.132-138.