肝膽管結石伴膽道出血護理體會

王樹華 趙凡 趙曉華 李英俊 宋井一 屈順喜

膽道出血是上消化道出血的常見原因之一，且病情較重處理較為困難，占上消化道出血的1.3% ～5.0%，在國內僅次于消化性潰瘍、門脈高壓癥、急性胃黏膜糜爛，居第四位［1］。在國外文獻報告中以創傷性膽道出血為主，而在國內報告以膽道結石伴感染居多［2］。我們就1997年6月至2008年6月收治的53例膽石癥疾病所致膽道出血患者的出血原因進行分析，同時針對不同的情況提出相應的治療方法，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 53例中，男34例，女19例;年齡25～86歲，平均年齡(52±13)歲。臨床表現:黑便者49例，腹痛者43例，黃疸者28例，T管出血者28例，出血伴嚴重畏寒、高熱者23例，發熱者11例，嘔血者5例。出現嚴重休克者37例，其血壓下降 90/60mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)以下，脈搏＞120次/min，出血多具有周期性，出血次數1～5次。

1.2 膽道出血的病因 膽道術后出血28例，其中膽總管切開取石術后25例，膽腸吻合術后者2例，肝切除術后者1例，術后4～6周膽道鏡取石過程，膽道劃傷導致大出血者7例;為伴嚴重膽管炎癥及胰腺炎者7例;(有5例行EST網籃取石)，肝膽管結石及細菌性肝膿腫者5例;膽總管結石者6例。

1.3 出血處理方法 本組最初全部采用抗感染、止血保守治療，行肝動脈血管造影與栓塞32例，13例(包括2例介入栓塞治療病例)。1例為83歲老人，膽管結石伴感染，EST網籃取石后出血，保守治療無效死亡。

1.4 結果 非手術治療10例，9例治愈，死亡1例;介入栓塞治療32例，死亡1例，再次手術治療2例，手術治療13例，無死亡病例。

2 護理

2.1 膽道出血的觀察與護理 護士需要強烈的責任心，嚴密觀察患者的血壓、脈博、呼吸、意識的變化，患者如出現腹痛、乏力、胃部不適、嘔血、便血、T管出血等變化，立即通知醫生，當確診為膽道出血時，立即讓患者絕對臥床休息至出血停止。嚴密監測生命體征，出血量多時每15～30分鐘測量1次，正確估計出血量，有T管的每小時更換引流袋，以準確觀察出血量，并詳細記錄。當患者出現煩躁或冷漠、心率快、血壓降低、口唇發白、皮溫下降、尿量減少時，應考慮有休克的發生，立即通知醫生。同時做好抗休克治療。隨時觀察嘔吐物、大便的顏色、量及性質，遵醫囑補液，應用止血藥物等治療。若嘔吐物或便血污染了被褥，要及時更換，以解除不良刺激。同時做好保暖。

2.2 加強預見性觀察與護理 患者行膽道鏡取石，如發現患者膽道黏膜有糜爛，潰瘍形成，膽道的外出口相對狹窄，取出的結石不規則時，易致出血。再取石過程中，患者有上述情況時，患者回病房后，護士應嚴密觀察生命體癥變化、腹痛情況、T管引流液的顏色及量。例1，男，69歲，膽道術后6周來院行膽道鏡取石，取石過程中發現患者膽道黏膜糜爛潰瘍，取石后患者出現劇烈腹痛，考慮存在膽道出血，加強了對患者病情觀察，給予止血藥物，1 d后患者出現黑便，證實有膽道出血。例2，男，56歲，術后6周來院行膽道鏡取石，發現患者結石大且不規則表面有棱角，可能致膽道出血，提前備好止血藥，取石過程中出現膽道劃傷出血，立即給予靜脈滴注止血藥物，返回病房后嚴密觀察生命體征，觀察T管引流液的顏色及量，杜絕了嚴重后果的發生，陳華等均報道了預見性的重要［3］。

2.3 老年病人膽道出血的觀察與護理 老年人身體各系統發生老化，各器官功能降低，腸蠕動減弱，膽道出血時，使血液積淤腸道內，開始無嘔血和便血，在重視客觀體征的同時，還要詢問患者的主觀癥狀，觀察神志、面色、口唇、指甲、結膜是否蒼白或紫紺，是否興奮，躁動不安或表情冷漠、嗜睡等，有無頭暈、惡心、心慌等，嚴密觀察血壓及尿量變化，如患者無尿，要首先鑒別無尿與尿潴溜，因為老年男性大多數有前列腺肥大而影響排尿，同時控制輸液速度和量，以免心臟負荷過重引起心力衰竭。

2.4 膽道出血伴休克的病情觀察與護理 急性膽道出血是臨床急危病癥，其來勢急迫可發生休克危機患者的生命。我們應注意觀察(1)意識改變:提示腦血流量不足，缺血、缺氧;(2)體表溫度:溫度與斑紋、四肢發涼、出汗或腰背部出現花斑紋理，是休克的主要表現;(3)呼吸頻率:提示出血組織缺血，缺氧代償性改變;(4)脈率脈率＞100次/min是休克早期信息;(5)脈壓差:脈壓差＜2.67 kPa提示外周阻力增加，血管舒張功能障礙;(6)尿量:突然＜30ml/h時，提示血容量嚴重不足;(7)高度警惕繼續出血或再度出血:我們對出現上述現象者應加強觀察及時發現及時處理及時報告。

2.5 心理護理 膽道出血病程長且反復，嘔血、黑糞、T管引流液成血性等癥狀，使患者產生緊張、恐懼、焦慮情緒。根據患者心理狀態，有針對性講解膽道出血的原因，發病特點及治療方法，從而消除患者疑惑，搶救中藥品齊全、搶救設備功能完好，搶救人員忙而不亂，操作技術熟練、動作輕柔、表情穩重、情緒平和，使患者產生安全感、依賴感、信任感。并針對不同心理狀態采取不同的心理護理［4］。

2.6 肝動脈栓塞治療后護理 患者返回病房后，穿刺側下肢制動24 h，股動脈穿刺處沙袋壓迫6 h，每30分鐘觀察穿刺側下肢情況，如出現足背動脈減弱或消失，末梢皮膚蒼白及時通知醫生處理，帶T管者觀察引流液量、顏色及性質。栓塞治療后患者有不同程度的發熱，為肝臟缺血壞死所致的吸收熱，一般為中等熱，若合并感染可有高熱，高熱可采用物理降溫，如溫水擦浴或冰袋降溫，必要時采用藥物降溫。栓塞術后患者可合并不同程度肝功能損害，主要表現為轉氨酶升高，嚴重者可有血膽紅素升高和白蛋白下降，患者有黃疸加重和腹水表現。因此，栓塞治療后要加強意識的觀察，注意有無性格和行為的改變及有無煩躁、嗜睡等表現，結合心率和血壓尿量的變化及時發現病情變化，定期復查肝功能，對有性格改變和行為異常的患者要重視，出現撲翼樣震顫，是肝昏迷的特征性表現，在護理過程中及時發現肝昏迷的前兆癥狀，盡早控制肝昏迷的發展，防止肝功能衰竭［5］。本組無肝功能衰竭的發生。

1 施維錦主編.膽道外科學.第1版.上海:上海科技出版社，1993.209－211.

2 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004.1407－1409.

3 陳華，范秀華.預見性護理在肝硬化合并上消化道出血中的應用.吉林醫學，2008，29:158－159.

4 陳惜遂，陳劍，謝麗華.等.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的預見性護理干預.國際護理學雜志，2007，26:458－460.

5 Gronbaek H，Dahlerup JF，Ott P，et al.Antibiotic prophylaxis in varicealbleeding to patientswith liver cirrhosis?Yes!Ugeskr Laeger，2005，167:742－744.