腫瘤患者PICC的應用及健康教育

劉亞力

靜脈化療是惡性腫瘤患者的主要治療手段之一，為了避免化療藥物產生的局部不良反應及復發靜脈穿刺帶來的痛苦，所以應建立一條好的靜脈通道，保證藥物準確輸入。經外周中心靜脈置管(PICC)，因其操作簡單、安全、導管留置時間長等特點而被廣泛應用［1］。在置管不同時期制定了系統的健康教育計劃，并進行全程的觀察指導，有效地減少了并發癥，取得了較好的健康教育效果，保證了導管的護理質量［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009至2010年我院腫瘤患者35例，男20例，女15例;年齡27～76歲;直腸癌12例，胃癌9例，肝癌7例，乳腺癌7例。文化程度:大學本科3例，專科10例，高中15例，初中6例，小學1例。

1.2 試驗材料 選擇BD公司生產的安全型外周中心靜脈導管穿刺套裝，規格型號:外周中心靜脈導管，16G(5FR)×65cm。無菌手套2副，肝素帽1只，0.9%氯化鈉溶液1瓶。固定材料選用3M透明貼膜，接頭選用CL2000型可來福接頭，留置時間3～352 d。

1.3 置管前的健康教育［3］由于患者年齡、文化程度不同，對PICC導管留置期間的相關并發癥知識理解能力和尋求解決途徑不同，進行有計劃分層次實施健康指導，使患者理解留置導管的目的是保證化療藥物輸入的安全，避免藥物外滲引起不良反應。需由置管專職護士向患者講解置管的有關注意事項和維護知識，避免使用不易理解的專業術語。對有閱讀能力者可針對小冊子進行講解，通過提問與復述來測試患者掌握維護導管相關知識程度，并由置管護士解答不懂的內容，以鞏固提高學習效果。另一方面，讓留置PICC導管無并發癥患者做日常維護經驗講解，增加患者信心。通過每周定期返院1～2次，解決局部換藥和0.9%氯化鈉溶液沖管問題，或者電話咨詢，聯系當地醫院給予定期換藥和沖管。

1.4 置管前準備 對需置管的患者用通俗易懂語言向患者介紹PICC的優點，適應證及置管的并發癥，應征得患者及家屬同意，講解插管目的、方法、優點，可能出現的并發癥及注意事項，以消除緊張心理，并簽定知情同意書，并保留存放于病例中。置管前紫外線消毒病室30min，室內減少不必要的人員走動，保持病室安靜整潔。術前查血常規，沐浴更換袖口寬松的棉質襯衣，病人平臥，穿刺手臂外展90°，頭偏向穿刺側肩部。測量插管長度即穿刺點到對側胸鎖關節所得長度為PICC導管置入血管的長度。

1.5 操作步驟 術者戴圓頂帽和口罩，消毒皮膚＞15cm×15cm，戴手套、鋪巾、助手扎止血帶，靜脈穿刺在血管上方直刺血管，見血后再平行進針少許，壓迫導管尖端上方1cm處的血管，退出針芯后送至導管預計長度，導管護翼夾住導管貼緊皮膚，用透明3 M貼膜覆蓋固定，術后需經X線證實導管末端位于上腔靜脈，方可輸液。24 h內穿刺部位加壓固定。指導患者置管側手臂抬高30°，以免肢體腫脹。根據出血情況及時更換敷貼，24 h后更換敷貼時觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、疼痛，以及導管在體外的長度，以便確定導管是否發生移位。穿刺后做好有關記錄，包括導管型號、穿刺靜脈名稱、置管名稱長度、穿刺日期及操作者等。

1.6 置管后的健康教育 (1)置管期間保持局部清潔干燥，注意觀察有無局部紅腫、滲血、滲液等異常情況，如有異常及時通知護士。(2)觀察貼膜有無卷曲黏貼是否牢固，并囑患者不能擅自撕下或損壞貼膜，根據情況及時更換敷貼。(3)日常活動時，留置PICC側肢體不能做引體向上動作及提舉重物。(4)洗浴時，需用保鮮膜纏繞3周，上下邊緣用透明膠帶貼緊，防止被水浸濕，洗浴完畢后，檢查敷貼下有無浸水，如潮濕，立即請護士更換敷貼。置管期間禁止游泳。(5)置管期間穿著寬袖上衣，保持上肢血流通暢。(6)加強帶管上肢活動，促進血液循環，防止發生血栓。(7)加強保護管道，防止脫落［4］。注意嚴格無菌操作，更換貼膜時應注意沿導管方向向上揭開敷貼，觀察有無滲血紅腫，換藥時遵守無菌技術，徹底消毒，特別是針眼處用碘酒棉簽按壓數分鐘，傷口無滲血時根據情況每周換藥2次。洗澡時建議用保鮮袋包好穿刺部位，洗澡后更換貼膜，肝素帽每周更換1次。同時需掌握正確的封管技術。封管有其特殊性，要求脈沖式正壓封管，注射器操作時避免壓力過大，不宜用10cm以下的注射器進行操作，因為注射器的管腔容積越小，施在導管壁上的壓力就越大。輸液后不需要用肝素封管，只用20cm無菌0.9%氯化鈉溶液脈沖正壓封管，化療間歇期每周封管1次，并更換貼膜。在輸液過程中，先輸乳劑，后輸非乳劑，輸注化療藥物，血制品及氨基酸脂肪乳后需用無菌0.9%氯化鈉溶液100ml沖管。患者變動體位，大便、惡心嘔吐時應隨時調整滴速，以防導管內凝血、折疊、脫落等，以便及時處理。

1.7 出院后健康教育［5］患者出院前需做好評估，并建立檔案記錄患者的電話、通訊地址、置管長度、上臂臂圍、更換敷貼及可萊福接頭的時間、封管時間、按時返院進行導管維護，發現是否有回血、上臂圍變化及每日監測體溫，如有變化及時返院，以保證導管繼續使用，使治療任務能夠有效的進行。告知留置期間不影響日常活動，如起床、穿衣服、梳頭、洗臉、刷牙、外出散步等日常輕體力活動。置管側肢體勿負重物如:擔水、干農活、拖地、抱小孩。術側上肢勿劇烈活動，避免脫管、導管移位、機械性靜脈炎等情況發生。保持局部清潔干燥防止感染，出汗后及時更換局部無菌敷貼或無菌紗布，每周換藥2次。固定膠布松開后，及時重新固定，防止脫管。不限制置管側肢體活動，但不應過度屈伸運動，避免導管機械性損傷血管內皮，引起機械性靜脈炎或靜脈血栓的形成。留置PICC導管側上肢可于輸液期間10次/h的頻率做握拳動作，以增加靜脈回流速度，減少血流緩慢因素。倡導患者學會自我觀察置管側肢體情況，如果出院后術側上肢沿靜脈出現紅腫疼痛，要及時到正規醫院妥善處理，若經證實為靜脈血栓，應盡早進行住院溶栓治療并拔出導管［6］。

2 結果

35例中，置管成功率100%，因堵管拔管1例，因肩關節活動困難拔管1例，因感染拔管1例，其余患者均治療結束后拔管。

3 討論

PICC為腫瘤患者提供了一種無痛性治療途徑，國外資料報道PICC導管可留置2年，且有效的解除了化療藥物對血管的毒性，避免發生藥物外滲引起的組織損傷，并減少了患者因反復穿刺帶來的痛苦。顯著提高患者的生活質量，同時減少護士工作量，減少了因穿刺技術帶來的護理糾紛，在帶管期間護士與患者密切配合，保證了治療過程的順利進行［7］。

PICC操作方便易于掌握，護士按照嚴格的無菌操作下可以獨立完成，與鎖骨下靜脈股靜脈穿刺比較，不是盲穿而是直視，故成功率高，無須局麻、縫針、創傷小，避免以往深靜脈穿刺引起的血胸、氣胸等并發癥。PICC導管作為一種異物置入靜脈，易導致靜脈炎及靜脈血栓，是最常見的并發癥，可縮短導管留置時間，如發現不及時、處理不當可導致肺栓塞、腦栓塞，危及患者生命。患者是否依從醫囑換藥和沖管是影響PICC導管相關并發癥的重要因素。對較長較彎曲的左側路徑插管時難度較大而且損傷血管內膜，增加并發癥發生率，所以插管最好選擇右側路徑。選擇適當的穿刺靜脈非常重要，依據解剖學原則應首選貴要靜脈，次之肘正中靜脈，盡量避免頭靜脈。預插管途徑存在感染源，有皮膚病，預插管途徑有外傷史，血管外科手術史放射治療等，靜脈血栓形成史，嚴重出血性疾病，乳癌術后患側血管。正確的封管，嚴格無菌操作，細致的觀察，精心的護理是決定留管時間長短的關鍵因素。

1 劉莉，李任萍，李馨悅.腫瘤患者PICC置管的健康教育.護士進修雜志，2008，23:219-220.

2 韓妮妮，閆偉英.腫瘤患者留置PICC導管180例健康教育.齊魯護理雜志，2008，14:96.

3 王銀萍，左嫦娥，白晶翠，等.影響外周置入中心靜脈導管推廣的因素分析及對策.臨床醫藥實踐雜志，2008，17:381-382.

4 鄭春輝，周希環，欒順蓮，等.經外周靜脈穿刺中心靜脈導管的臨床應用體會.中國臨床營養雜志，2008，16:66.

5 黃麗峰，王建屏.經外周插管的中心靜脈導管臨床應用體會.昆明醫學院學報，2008，29:201-202.

6 鄧秋媚.經外周穿刺置入中心靜脈導管常見并發癥的護理.家庭護士，2008，6:903-904.

7 謝玉娟，何紅，姜珍.應用護理路徑對PICC置管患者實施健康教育的效果評價.中國誤診雜志，2008，8:4821-4822.