張錫純調氣治急癥探微

王 鐸

(邢臺醫學高等專科學校中西醫結合系,河北 邢臺 054000)

氣的升降出入是人體生命活動的基本運動形式,只有協調平衡,才能維持人體的正常生命活動。肝之疏,腎之封,脾之升,胃之降,肺之宣肅,無一不與升降出入的機制相關。《素問°六微旨大論》有云,“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危”,所以任何疾病的發生、發展均與不同程度、不同形式的氣機失調有關,尤其是起病卒暴、傳變甚速、病勢嚴重的危急病癥,氣機逆亂更為突出。清末民初醫學大家張錫純先生于調理氣機治療急癥方面建樹頗豐,今予探析。

1 常用的調氣方法

1.1 脫者斂之 正氣欲脫,陰陽行將離絕之證,為常見之急癥,歷代醫家皆以元氣耗竭為脫證的主要病機,而張錫純認為“凡人元氣之脫,皆脫在肝,元氣本在其位,因肝疏泄太過,真氣不能內藏,而浮越于外,于是形成脫證”,故在脫證治療上提出“急則治其標……宜重用斂肝之品,使肝不疏泄,即能杜塞元氣將脫之路”。斂肝之品,張錫純獨重山茱萸,認為其可補肝腎,壯元氣,收斂肝之過于疏泄,使元氣復安于本位,且獨斂正不斂邪,故脫證得治。李可先生認為“此點極為重要,為古今諸家本草未曾發現之特殊功效,可適應一切心衰虛中夾瘀的特征,對冠心病尤為重要”。山茱萸救脫為后世醫家廣泛運用,如李士懋之驗案“尹某,女,69歲,診為急性心梗合并心源性休克。西醫搶救三天無效。僅間斷肌內注射中樞興奮藥,以待時日。中醫會診:病人喘促難續,張口抬肩,大汗淋漓,頭面如洗,面赤如妝,浮艷無根,陽脈大,尺欲絕,舌光絳無苔而干斂。此陰竭于下,陽越于上。血壓 40～20/20～0 mm Hg之間。急用山茱萸 45克濃煎頻服。連續 2天,共用山茱萸 120克,陽脈見斂,尺脈略復,喘促大減,血壓升至 110～90/70～50mm Hg……調理月余,病情平穩”[1]。山茱萸滋養肝腎,擅斂浮陽,于陰竭陽越者尤宜。實驗研究已表明,山茱萸可提高心肌張力,增加心搏出量,能迅速而明顯地升高血壓,有良好的救脫作用[2]。對于氣脫、血脫、陽脫、陰陽兩脫者張錫純尚配伍人參、附子、黃芪等藥同用。

1.2 陷者升之 大氣下陷證之名為張錫純所首創。張錫純云:“宗氣亦積胸中,則宗氣即為大氣,不待詮解……撐持全身,為諸氣之綱領,包舉肺外,司呼吸之樞機,故鄭而重之曰大氣……振作精神以及心思腦力,官骸動作,莫不賴乎此氣。”其認為大氣功能的失常主要表現為大氣下陷,其病機之根本為虛,由虛而致陷。大氣下陷證的主證為氣短不足以息,脈象微細遲弱。大氣下陷可致神昏、猝死、汗脫、癃閉、吐血、衄血、血崩等各種急癥。大氣下陷所致各種急癥之表現雖迥異,然升補宗氣卻為其通用之法,皆可予升陷諸方治之。升陷湯為張錫純升陷之代表方劑,本方以黃芪為君,升補大氣;柴胡為少陽之藥,引大氣之陷者自左上升,升麻為陽明之藥,引大氣之陷者自右上升,桔梗為藥中之舟楫,載諸藥之力上達胸中,三藥共為臣輔;知母之涼潤制黃芪之熱。升陷湯被廣泛應用于臨床,屢獲奇功。

1.3 逆者降之 濁氣不降而反上為沖逆,清氣升發太過亦常為此患,因此對沖氣上逆、肺氣賁郁、肝氣上逆、胃氣上逆等所致倒經、妊娠惡阻、喘促、眩暈、昏仆、中風、抽搐、吐血、衄血、驚悸諸急癥皆當以沉降重鎮為治。重鎮之劑,張錫純尤崇代赭石,“代赭石壓力最雄,能鎮胃氣、沖氣上逆,開胸膈,墜痰涎,止嘔吐,通燥結……能制肝木之橫恣,使其氣不上干”,意即各種氣逆證均可用之。依據發病臟腑之不同,配伍亦各有側重。胃氣上逆者,配厚樸、雞內金、半夏通降胃氣;沖氣上逆者,配半夏、山藥,半夏不但降胃,又可安沖,山藥可補腎斂沖;肝陽上亢者,配龍骨、牡蠣、龜版以鎮熄肝風;肺氣上逆者,配紫蘇子、桂枝肅肺降氣。張錫純認為桂枝有升大氣、降逆氣的雙向調節作用,可肅肺、平肝、疏肝、和脾胃、舉大氣。

1.4 閉者開之 竅閉神昏者當以開竅醒神治之。張錫純善于手法開竅與藥物開竅的靈活應用。①手法開竅:如痰厥竅閉者可以點天突穴、捏結喉等手法刺激喉部,祛痰開竅。②藥物開竅又有外用、內服之分。外用者,如“或因驚嚇而猝然罔覺,甚至氣息已斷,急用妙化丹一厘,點大眼角”。因大眼角名睛明穴,此處竅通則百竅皆通。蓋睛明穴為五經交會之穴,開通經絡之力甚強;內服者,如痰厥竅閉者以香油燉溫,調麝香末灌下。張錫純開竅醒神之劑并不拘于麝香、冰片等物,其遵從陸九芝“胃熱之甚,神為之昏。從來神昏之病,皆屬胃家”之言,進而將熱病竅閉神昏分為虛、實兩類,其脈按之甚實者可按陽明胃實治之,投以大劑白虎湯,甚或大、小承氣湯;若脈兼弦、兼數、或重按仍不甚實者,多以白虎加人參湯加減。

2 氣機逆亂之相兼、轉化證的治療

2.1 脫與陷 脫可致陷,元氣為大氣之根柢,元氣脫越即可致大氣虛陷。陷亦可致脫,大氣虛陷致極可致元氣不能內守而脫越;大氣虛陷升舉不當亦可致脫,如素有元氣不足之人,又現大氣下陷,單用升舉大氣之品則不利于元氣之閉藏甚或致脫。對于大氣下陷將至虛脫之患者,張錫純常在升陷湯基礎上合入人參、山茱萸,因“元氣虧損,人參兼能固元氣也”,“山萸肉所以防氣之渙也”。

2.2 脫與逆 在急癥中逆與脫亦可兼見,然氣逆之甚,漸至于脫者,其形想象,病至此處,真氣已孤,實屬危象。張錫純常以代赭石配伍人參、山茱萸治療本證,其有云“但用人參轉有助氣上升之弊,必與赭石并用,方能引氣歸元”。

2.3 陷與逆 陷可致逆,張錫純曾云“夫大氣為諸氣之綱領,大氣陷后,諸氣無所統攝,或更易于上干。且更有逆氣上干過甚,排擠胸中大氣下陷者”,“又轉有因大氣下陷,而經血倒行,吐血、衄血者”。治療上常以升陷與潛鎮并用,予升陷湯加龍骨、牡蠣治之。逆亦可致陷,如“又有肝氣、膽火挾沖胃之氣上沖作喘,其上沖之極致排擠胸中大氣下陷,其喘又頓止,并呼吸全無,須臾忽又作喘,而如斯循環不已者,此乃喘證之至奇者也。曾治一少婦,因夫妻反目得此證,用桂枝尖四錢,恐其性熱,佐以帶心寸冬三錢,煎湯服下即愈”。

2.4 閉與脫 邪閉可耗傷正氣,進而發展為脫,治閉須謹察虛實病機,不可一味開竅。如張錫純驗案之“某幼女患溫病二十余日,初得病時服藥失宜,熱邪內陷,神昏不語……其兩目上竄,幾不見黑睛,精神昏聵,毫無知覺,身體顫動不安,時作噯聲,其肌膚甚熱,啟其齒見其舌縮而干,苔薄微黃……其脈數逾六至,左部細而浮,不任重按,右部亦弦細,重診似有力……此外感之熱久不退,灼耗真陰,以致肝臟虛損,木燥生風而欲上脫也。當用藥清其實熱,滋其真陰,而更輔以酸收斂肝之品,庶可救此極危之證”。服藥 5劑后,“熱已全退,精神之明了,似將復原,而仍不能言……其脈六部皆微弱無力,知其所以不能言者,胸中大氣虛陷,不能達于舌本也。宜于大劑滋補藥中再加升補氣分之品”。

綜上可見,張錫純治療急癥并不著眼于人體某一局部,膠執于某一疾病本身,而是放眼全局,從氣機升降出入整體出發,升陷降逆,開閉固脫,全面認識人體,綜合看待疾病,彰顯一代中醫大家手眼。

[1] 李士懋.相濡醫集[M].北京:人民軍醫出版社,2005:302-303.

[2] 張聰,金德莊.山茱萸的研究進展[J].上海醫藥,2008,29(10):464-467.