脾虛在糖尿病周圍神經病變發病機制中的重要地位

劉雪琴

(天津中醫藥大學 2007級博士研究生,天津 300193)

糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見的并發癥之一,也是引起糖尿病患者致殘的主要原因。在糖尿病病久漸至糖尿病周圍神經病變的過程中,糖尿病與糖尿病周圍神經病變之間,沒有一個可以截然分開的中間階段,在臨床實踐中發現很多糖尿病周圍神經病變患者具有起病隱匿、病程較長、典型的糖尿病“三多“癥狀不明顯的特點。糖尿病屬中醫學消渴范疇,糖尿病周圍神經病變古代醫籍雖無明確記載,但對其病因病機、臨床表現多有論述。據其癥狀以肢體麻木、疼痛、怕涼、無力為主,多將其歸屬于中醫學痹證、痿證、麻木等范疇。由于本病系在消渴基礎上發展而來,故不同于一般的痹證、痿證、麻木等病癥,其病機一般多認為消渴日久,氣血虧虛,肢體肌肉筋脈失養或病久入絡,痰瘀阻絡而致。筆者隨著對糖尿病周圍神經病變病機研究的進一步深入,認為脾虛是其發病根本,茲探討如下。

1 理論淵源

消渴之名,最早出現于《黃帝內經》。自《黃帝內經》以來,歷代醫家大多認為糖尿病病機以陰虛為本,燥熱為標,其病位在肺、胃、腎,治療分上、中、下三消論治。但隨著糖尿病病機研究的進一步深入,現代醫家認識到脾虛與糖尿病發病及病機密切相關,認為消渴雖與肺燥、胃熱、腎虛有關,但關鍵在脾虛。脾虛是消渴的病機關鍵,并且許多醫家在臨床實踐中發現,糖尿病患者多有神疲乏力、四肢困倦、少氣懶言、精神不振等脾虛表現,從脾論治多能奏效,因此近年來在突破傳統“三消論治”觀點上提出了 “脾虛致消”學說。而糖尿病周圍神經病變是現代醫學病名,其病因病機、臨床表現散見于大量古代文獻中的痹證、痿證、麻木等病癥的論述中。如《丹溪心法》中就有消渴日久出現“腿膝枯細,骨節酸疼”的描述,認為是“氣血不能灌溉四末”所致;《普濟方》載“腎消口干,眼澀陰痿,手足煩疼”;《王旭高醫案》記載“消渴日久,但見手足麻木、肢涼如冰”,均有與糖尿病周圍神經病變相類似的臨床表現,故可以推測本病古已有之。隨著對糖尿病研究的深入,后世醫家按照糖尿病周圍神經病變中醫病癥的特點,將其歸屬于血痹、脈痹、不仁、麻木、痿證、痹證等范疇。

2 脾虛是糖尿病周圍神經病變的病理基礎

2.1 脾虛乃糖尿病發病之本 脾虛是糖尿病的病理基礎。飲食、情志、勞倦、失治、誤治等因素可致脾虛,脾胃運化失調,濕濁內聚,郁久化熱,消灼津液,發為消渴。《靈樞°本臟》謂:“脾脆則善病消癉易傷。”明確指出脾虛是發生消癉的重要病因;《素問°奇病論》謂:“五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。”指出飲食不節、過食肥甘損傷脾胃,可引發消渴病。對于消渴病之“溲便之變”,《黃帝內經》亦從脾虛予以解釋。《靈樞°口問》謂:“中氣不足,溲便為之變。”脾虛運化失權,陰津下流。金°劉完素認為:“今消渴者,脾胃極虛,益宜溫補,若服寒藥,耗損脾胃,本氣虛乏,而難治也。”李東垣有“不能食而渴者,錢氏白術散倍加葛根治之”的論述,明°樓英《醫學綱目》論述消渴病機:“飲食不節,勞倦所傷,以致脾胃虛弱……以甘溫之藥為之主。”脾胃受損,脾失健運則致水谷精微不得輸布,五臟不得滋養,津不上乘,肺津干涸,化燥生熱則口渴欲飲;脾不運化,不為胃行其津液,則胃中積熱而致消谷善饑;脾虛水濕不化,其氣不升反降,水谷精微不得轉輸而直趨下焦致小便頻數,混濁味甜而量多;脾主肌肉四肢,脾虛不運,水谷不能化生精微以充養肌肉、四肢,則見倦怠乏力,形體消瘦。歷代醫家從脾論治消渴取得良好療效,張錫純的滋膵飲及近代名醫施今墨黃芪配山藥健脾治消渴等顯示出良好的臨床效果,都證明了脾與消渴的病因病機的相關性,這種相關性又直接或間接地表明脾虛在消渴發病中的重要性。

2.2 脾虛為本、痰瘀為標是糖尿病周圍神經病變的病理本質 現代醫學證實,糖尿病周圍神經病變的病變部位在神經,可歸屬于中醫學的絡脈。根據本病的發病特點及臨床表現,以及中醫學“久病入絡”理論,可知本病的病位在四肢絡脈。脾為后天之本,氣血生化之源。脾主運化,為胃行其津液,將飲食中的水谷變成氣血精微,轉輸布散至全身,使五臟六腑、四肢百骸及九竅得以滋養。正如《素問°經脈別論》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行。”皮毛、經絡、肌肉、筋骨及九竅均屬五臟之外候,五臟之營養,又全賴脾胃供養。當人體稟賦不足,脾虛而運化減弱,或思慮勞倦過度,脾氣郁結,或脾氣內耗,可致脾虛不運,或飲食失節,長期飲食肥甘,醇酒厚味,則食熱內結。上述諸因均可導致脾氣不升,精微不為人體所利用、反生痰濕瘀濁等病理產物,使機體進入一種不良的病理狀態。可見脾胃為源,脾健則氣血生,五臟充,筋骨榮;脾虛失健則津液氣血不能運布,可致絡脈失養,進而導致四肢痿痹。

糖尿病周圍神經病變發生發展過程中均有痰瘀阻絡的表現,但痰濁瘀血為本病的病理產物及加重因素,病之源在于脾。脾居中焦,主運化,水谷精微物質的代謝與轉化有賴于脾,若脾氣不運則輸化失常,水津不布,精化為濁,痰濕內生,痹阻脈絡,出現脾虛濕阻、脾虛夾瘀等病理特征。痰濁是肺、脾、腎及三焦等臟腑氣化功能失常,水液代謝障礙,以致水津停滯而成。因脾主運化水濕,故脾虛失健、升降失常在痰濁形成的過程中尤為重要,正如《醫宗必讀》:“脾土虛弱,清者難升,濁者難降,留中滯膈,瘀而成痰。”瘀血亦為本病的重要病理產物。近年來,眾多學者對糖尿病周圍神經病變進行了血液流變學、血流動力學等方面的研究,認為多數患者存在微循環障礙,有不同程度的高黏滯血癥傾向,與中醫學血瘀證相關,并認為脾氣虧虛,氣虛則血滯,久滯為瘀,則內生瘀血。一方面,脾運無力,水濕停聚,津液凝濕為痰,則內生痰濁;另一方面,瘀血氣滯,津液運行受阻,聚而成痰。同時,痰阻則血難行,瘀血則痰難化,痰瘀互結,阻礙氣血津液的運行和分布,導致脈絡痹阻并加重病情。因此,糖尿病周圍神經病變是在脾虛基礎上出現的脈絡痹阻、本虛標實之證。脾虛為先,痰瘀為后,脾虛為發病基礎,為病之本;痰瘀作為病理產物及主要的致病因素,為病之標,脾虛與痰瘀共同導致了本病的發生發展。

2.3 元氣虧虛、陰火上沖損傷絡脈是糖尿病周圍神經病變病機關鍵 李東垣在《脾胃論》中提出“人以脾胃中元氣為本”,五臟六腑的運動以脾胃為樞紐,故脾氣一虛,五臟受病,即產生“陽氣下陷,陰火上乘”的病理狀態,其主張“內傷脾胃,百病由生”學說。陰火的產生由飲食不節、勞役過度、精神刺激等因素損傷脾胃元氣所引起。糖尿病周圍神經病變正是在諸因素長期作用下,損傷脾胃,導致脾胃元氣虧虛,升降失常,致脾氣下陷,進而陰火上沖,絡脈發生病變而成。李東垣認為,陰火可內入多個臟腑,外入肢體經絡,“胃氣一虛,脾無所稟受,則四臟及經絡皆病”,由此可見,陰火是糖尿病周圍神經病變的重要病理基礎,脾胃元氣不足是其形成的一個始動原因。痰濕、瘀血為陰火所變生之標證。陰火是脾胃虛衰的病理性結果,又是糖尿病周圍神經病變過程中新的第二層次的致病因素。明°趙獻可《醫貫》:“攝養失宜,水火偏勝,津液枯槁,以致龍雷之火上炎,煎熬既久,腸胃合消,五臟干燥,令人四肢瘦削,精神倦怠。”人之飲食失于節制,易傷脾胃,加之消渴之人消谷善饑,飲食自倍,復損脾胃,因此陰火在糖尿病周圍神經病變發生、發展過程中發揮重要作用,脾虛貫穿始終,為最關鍵之病理環節。

2.4 臨床表現是脾虛在糖尿病周圍神經病變中的重要體現 糖尿病周圍神經病變以四肢疼痛、麻木、肌肉萎縮、發涼怕冷等癥狀為主,而脾主四肢肌肉,四肢麻木、發涼的癥狀多是脾虛不運,氣血失去濡潤溫養或(和)脾虛則津液氣血運行不利,停而為痰瘀,阻于四肢經絡所致。《素問°逆調論》:“榮氣虛則不仁,衛氣虛則不用。”說明在氣虛條件下,筋脈失去濡養而出現麻木不仁的表現。《素問°平人氣象論》:“臟真濡于脾,脾藏肌肉之氣也。”從而揭示出若脾脆而臟真虧,則“肌肉之氣”不濡,從而誘發糖尿病并發四肢的病變,而脾臟成為關鍵一環。此外,在糖尿病的一些并發癥中,脾系癥狀表現明顯,氣血精微無以化生,四肢經脈失于濡養,則表現為四肢出汗少、皮膚干燥;脾失運化,則患者多肥胖、乏力、倦怠、四肢酸軟,口淡、口膩,舌淡胖、苔白膩等。可見脾虛是糖尿病周圍神經病變的病理基礎。

3 結 語

近年來中醫界對于糖尿病周圍神經病變的研究從理論探討、臨床研究到基礎研究,都取得了不少進展。脾虛是消渴的易感因素,脾胃同病是其病理基礎。糖尿病周圍神經病變屬消渴之變證,其病機與消渴有密切關系。歷代醫家對糖尿病周圍神經病變病因及治療都有獨到見解,筆者認為脾虛在其發病、病機和治療上有著獨特地位,脾虛是糖尿病周圍神經病變發病之本,痰瘀阻絡為之標。臨床實踐證明,在治療消渴的過程中,從脾論治是關鍵一環,糖尿病周圍神經病變也應在健脾基礎上辨證施治才能把握關鍵。從脾論治有其理論依據和實踐經驗,這將為糖尿病周圍神經病變的治療提供又一個全新的思路。