米非司酮配伍卡孕栓終止瘢痕子宮中期妊娠臨床觀察

趙志宇 王會玲 馮美玲 馬花榮

近年來隨著剖宮產率的不斷上升,越來越多的剖宮產術后妊娠給計劃生育醫療工作者帶來了諸多難題。瘢痕子宮為目前許多引產方法所禁忌,臨床醫師感覺棘手。傳統方法是采用小剖宮,手術時風險比較大,并發癥多,創傷重,痛苦多,孕婦可接受性差等弊端,因此一直是困擾醫師的一個難題。我站近年來采用米非司酮配伍卡孕栓終止剖宮產術后中期妊娠 100例,旨在尋找安全、有效、無痛苦的方法,取得明顯療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年 8月至 2006年 7月,100例患者全部選用剖宮產術后妊娠,均為第一次子宮下段剖宮產術,術后至本次妊娠時間 1～6年。年齡 22～35歲,孕周 12～18周,經婦科檢查或 B型超聲(B超)檢查確診為宮內妊娠,均無用藥禁忌證。

1.2 方法 引產前詳細詢問病史,均無不良手術史,全面體檢,查血、尿、便常規,肝腎功能,凝血六項,心電圖,B超了解胎兒和胎盤等情況。100例患者全部住院觀察。入院當日采用米非司酮(北京第三制藥廠生產,劑量 25mg/片)150mg頓服,服藥前后 2 h禁食水。第 3天上午空腹陰道后穹窿放置卡孕栓(東北制藥總廠生產,劑量 1mg/枚)1mg,上藥后靜臥15min。2～3 h重復上藥 1次,至有規律宮縮為止,其中 18例出現了輕度腹瀉癥狀,為減輕患者的不適感,給予復方苯乙哌啶 2片口服,其余患者均未服用。

1.3 效果評價 100例患者全部住院治療,用藥后觀察其宮縮強弱、陰道出血量多少、胎兒胎盤排出時間等,如有異常情況及時處理。

1.4 效果評價標準 完全流產:經臨床檢查確定胎兒胎盤完全排出,不需清宮者;不全流產:妊娠物只有部分排出,需改用其他方法引產者。

2 結果

(1)胎兒胎盤排出時間:100例患者全部流產。平均用卡孕栓 3mg。用卡孕栓后 2～4h排出者 36例;4～8 h排出者 39例;8～12 h者 25例。(2)流產時出血量:流產后 2 h出血相當于月經量 90例;10例大于月經量,出血量約 150～200ml。(3)流產后陰道出血天數:3～15 d,平均出血天數 7～8 d。(4)流產效果:完全流產 87例,不全流產 13例,這 13例產婦根據當時情況,給予清宮術或鉗刮術,以保證受術者的安全。(5)不良反應:服用米非司酮后患者無不適感覺,偶有出現惡心、嘔吐等癥狀,一般情況下,患者能耐受不必處理。用卡孕栓后 18例患者出現了腹瀉或惡心、嘔吐等癥狀,經口服復方苯乙哌啶 2片后,癥狀得到緩解。

3 討論

剖宮產術后再次妊娠,由于子宮上有瘢痕,組織彈性較差,子宮隨妊娠的增長而增大,肌壁充血、柔軟、水腫,容易損傷,且瘢痕組織擴張性差,此處肌壁薄弱,易發生危險,屬于高危妊娠。由于中期妊娠時宮頸不成熟,致宮縮與宮頸擴張不同步,宮頸擴張的潛伏期延長[1]。子宮下段剖宮產術后的瘢痕組織增加了宮頸的擴張難度,持續強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,可致宮縮乏力,產程延長,胎兒及附屬物經未充分擴張的宮頸強行排出,可造成子宮下段瘢痕破裂或宮頸撕裂,造成子宮破裂,軟產道損傷、產后出血等嚴重并發癥[2]。因此,瘢痕子宮中期妊娠為目前許多引產方法所禁忌。

米非司酮為受體水平的抗孕激素藥物,在體內與孕酮競爭受體,干擾孕酮對妊娠的支持,還可作用于子宮內膜受體,引起蛻膜組織變性,發生內源性前列腺素的釋放,促進宮頸的軟化,誘發并加強宮縮,米非司酮口服吸收效果好,1 h在血液中達高峰,48 h光鏡下可見宮頸組織膠原纖維降解而發生溶解[3],發生類似足月臨產的宮頸擴張時前列腺素(PG)作用所見到的宮頸組織學變化。引產發動多在 24～36 h[4]。同時使蛻膜組織及絨毛組織大片完整排出,減少胎盤胎膜殘留。卡孕栓是前列腺素 E1類似物,具有前列腺素 E(PGE)的藥理活性。對妊娠各期子宮平滑肌均有收縮作用,但各期子宮對卡孕栓的敏感性不一致。其主要通過興奮子宮肌層,刺激子宮內源性前列腺素持續增長上升,引起類似正常分娩的高頻率、高幅度和有節律的宮縮,使妊娠產物排出,達到引產的目的。對宮頸有軟化和擴張的作用。可能由于PG刺激子宮頸纖維細胞,使膠原酶及彈性蛋白酶對宮頸膠原加速分解,或是由于宮頸的彈性硬蛋白及氨基酸葡萄糖聚合酶的變異,使膠原纖維的排列改變,膠原束間隙擴大,使宮頸松弛而擴張。與米非司酮序貫使用可顯著增高或誘發妊娠子宮收縮頻率的幅度,同時使宮頸充分軟化,排胎時間明顯縮短,胎盤胎膜殘留率低,軟產道裂傷少[5]。說明米非司酮聯合卡孕栓也是一種安全有效的瘢痕子宮中孕引產方法。

現已證實低劑量米非司酮合并低劑量PG能有效地終止中期妊娠。以往對孕 12～18周引產的孕婦,臨床醫生均感到棘手,因此階段胎體已大,而且子宮處于不敏感狀態。如按以往方法引產不僅困難,而且發生并發癥的機會也較多,而水囊引產須經陰道操作,其感染率較高;若采用鉗刮術,因胎兒骨骼已形成,較大的骨骼如胸廓、骨盆等難以通過宮頸管,易損傷子宮壁,操作時間也較長,而口服藥物引產不用機械操作,可減少感染及損傷的機會,減輕了患者痛苦。由于口服流產藥已使宮頸軟化而易擴張,再行鉗刮術時,既減少了操作困難,也縮短了操作時間,同時也減輕了患者痛苦。

本文資料表明,米非司酮配伍卡孕栓終止瘢痕子宮中期妊娠,成功率高,副作用少而輕,陰道出血少。由于前列腺素藥物能有效的促進子宮收縮,引-流產時間短,產后惡露較少,產褥期恢復快。個別病例產后出血時間長,可根據情況給予化瘀、止血的藥物,都能收到很好的療效,且患者痛苦少等優點,值得在臨床推廣使用。

1 郝翠云,孫美珍.米非司酮與利凡諾聯合應用于中孕引產效果觀察.中國實用婦科與產科雜志,1998,14:309-310.

2 王天霞.米非司酮配伍利凡諾疤痕子宮引產的療效分析.咸寧學院學報(醫學版),2003,17:139.

3 翁梨駒,焦亞婭,唐小奈.米非司酮配伍前列腺素終止早孕的子宮組織學變化.中華婦產科雜志,1995,30:522-525.

4 李虹,聶敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引產臨床觀察.實用婦產科雜志,2005,2:241-243.

5 安靜萍,高素云.雙米配伍利凡諾在中期妊娠中引產臨床比較.現代醫藥衛生,2004,20:114.