膠原酶溶解術和三氧消融術在頸椎間盤突出癥分型治療中的選擇應用

任文華 劉士斌 周利平 李政軍 劉文進

膠原酶溶解術和三氧消融術均為微創介入治療頸椎間盤突出癥的有效手段之一。自2007年1月至2009年1月，我們參考臨床癥狀、CT掃描、MRI結果，依據三氧注入頸椎間盤后的CT影像特點，對頸椎間盤突出癥進行分型，根據分型選擇應用這兩種微創術，取得較理想效果，總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組223例，男126例，女97例;年齡20～76歲，平均年齡48．5歲;隨訪時間6～31個月;頸4～5 108例，頸5～6 68例，頸3～4 28例，頸2～3、3～4、4～5 5例，頸4～5、5～6 18例，頸2～3、3～4 6例。

1．2 三氧注射后CT影像分型 在單獨行三氧注射治療頸椎間盤突出癥的病例中，發現年齡偏大的病例效果不佳，究其原因，難有確切答案。因此，我們把三氧注入椎間隙后，即行CT掃描，觀察椎間盤內氣體的存留情況，并根據掃描影像，把椎間盤突出癥分為3型:纖維環完整型;纖維環后方破裂型;纖維環多處破裂型。

1．3 治療方法 根據這一分型選擇是否合并膠原酶及進針的方法、部位。(1)纖維環完整型:單獨注射50μg/ml三氧5～10 ml即可達到治療目的。(2)纖維環后方破裂型:分兩種情況:①在椎間盤內有較多氣體，椎管內也有部分氣體，可單獨注射50μg/ml三氧10～15 ml;②在椎間盤內氣體不多，大部分氣體跑到椎管內，需在椎間盤突出部位同時注入600 U膠原酶。(3)纖維環多處破裂型:除注射50μg三氧10 ml外，還需做椎間盤內或突出致神經根受壓側側隱窩注射600 U膠原酶。

2 結果

223 例患者中，CT引導下單獨三氧注射治療頸椎間盤突出癥158例，合并膠原酶注射治療65例。根據Watts［1］的治療結果分級:單獨應用三氧組:優:122例(77．2%)，良:15例(9．4%)，可:17 例(10．8%)，劣 4 例(2．5%)。合并膠原酶注射治療的椎間盤突出癥65例，優:54例(83%)，良 11例(17%)，無可、劣。而且三氧合并膠原酶恢復期(平均46．9 d)較單獨使用膠原酶(90．3 d)治療的病例明顯縮短。

3 討論

3．1 三氧治療椎間盤突出癥的原理 三氧注入髓核組織后，能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發生變性、干涸、壞死、萎縮［2］。三氧治療頸椎間盤突出癥主要是通過三氧氧化髓核作用，因而三氧與髓核組織的接觸面積越大，其氧化效果才會越好。三氧是一種強氧化劑，半衰期為20 min，注入椎間盤后，很快分解為O2和O－，殘留的O－又可相互結合成O2［3］。所以要想使三氧達到良好的效果，除了三氧的濃度適宜外，還必須具備兩個條件:(1)有足夠的接觸面積;(2)有足夠的接觸時間。這樣才使三氧發揮應有的作用。Muto等［4］認為導致該治療方法失敗的原因有突出間盤的鈣化，椎管狹窄，骨質增生。何曉峰等［5］認為其最佳適應證是椎間盤膨出及輕、中度突出合并根性癥狀者，對突出程度較重及合并鉤椎關節增生者療效欠佳，同時認為二次治療可提高療效。我們觀察效果欠佳的原因，主要是合適濃度的三氧在突出椎間盤內的存留時間不足，接觸面積很小。這種情況下，繼續注入三氧仍難發揮應有的效果，反而因大量的三氧流入其他組織間隙內，增加手術危險性。

3．2 膠原酶治療椎間盤突出癥的原理 膠原酶溶解術以其創傷小、安全、療效確切越來越受到廣大醫生及患者的認可，膠原酶是膠原纖維蛋白特異性溶解酶，通過直接接觸椎間盤髓核中的膠原纖維蛋白，使其降解為相關的氨基酸并被血漿所吸收，是突出的髓核縮小變軟或回縮，從而消除突出椎間盤對神經根及硬膜囊的壓迫和刺激，膠原酶溶液沿髓核突出方向流動，甚至通過纖維環損傷處分布到椎間盤外，對突出部位的髓核組織產生溶解作用。組織學上可見突出部位核幾乎完全溶解，這必然會產生直接減壓作用。于葆貞等［6］對椎間盤造影顯示造影劑外漏超過椎間盤后緣的患者行椎間盤內注射膠原酶，效果好，頸痛并發癥低。張達穎等［7］對椎間盤突出癥患者進行了椎間盤造影，有78%出現盤內造影劑沿突出物向后彌散。但就膠原酶加1 m l0．9%氯化鈉溶液的流動來說，液體的流動比氣體小，僅1m l膠原酶鹽水溶液，在突出部位的濃度高，溶解突出椎間盤的可能性明顯提高，因此效果就好。

3．3 三氧注入頸椎間隙后CT影像分型的目的及意義 三氧注入頸椎間隙后即可行CT掃描，觀察三氧在椎間隙內及其周圍的分布情況而得到的影像結果，反映了三氧與椎間盤組織接觸的量、面積和時間，直接影響到治療的效果，從我們觀察的結果來看(1)纖維環完整型，只需單獨注射三氧，而且注射三氧的量不大，就能達到良好的治療效果。(2)纖維環后方破裂型，一種是椎間隙內三氧較多，只有少量三氧進入硬膜外腔，這種情況需等5～10 min后再注入少量的三氧亦可;另一種情況是注入三氧后發現椎間隙內較少或者基本看不到三氧，三氧大部分已進入硬膜外間隙，這樣就不能再繼續注入三氧，而是需要注入膠原酶才能達到良好效果。(3)纖維環多處破裂型，當注入三氧發現三氧向椎間盤周圍軟組織分布，而椎間隙內和椎管內分布很少，這樣必須使用膠原酶才能取得良好的效果。所以在行頸椎間盤突出癥三氧介入治療時，把三氧注入頸椎間隙后，應即刻CT掃描并觀察其影像，根據其影像進一步判斷突出椎間盤纖維環破裂情況，按結果決定是否單獨采用三氧治療，還是再行膠原酶治療，因此，這種方法對于微創介入治療頸椎間盤突出癥更具有重要的指導意義。

1 Watts C．Chymopapain-treatment of intervertebral disease．JNeuro Surg，2004，42:393-396．

2 任文華，劉士斌，周利華，等．膠原酶溶解術聯合三氧消融術治療頸椎間盤突出癥療效觀察．河北醫藥，2009，31:2779-2780．

3 愈志堅，何曉峰，李彥豪．醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥．中國醫學影像技術，2004，20:598-600．

4 Muto M，Andreula C．Treatment of herniated lumbar dise by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone(O2-O3)injecttion．J Neuroradiol，2004，31:183-189．

5 何曉峰，李彥豪，陳漢威，等，臭氧治療腰椎間盤突出癥600例臨床療效分析．中國介入影像與治療學，2005，2:338-341．

6 于葆貞．膠原酶研究和應用概況．中國醫學雜志，1991，22:424-426．

7 張達穎．膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥的幾點思考．中國疼痛醫學雜志，2006，12:64-67．