危重癥患者合并急性腹腔間室綜合征的護理

侯儉 魏淑艷 郭素芝

腹腔間室綜合征(ACS)是由于各種原因引起的腹腔內壓(IAP)急劇升高到一定程度后，持續不緩解，而發生病理生理改變，最終導致多器官系統功能障礙(MODS)的一種臨床綜合征［1－3］。危重癥患者中發病較高［2］，由于病情復雜、多變，護理棘手，若認識不足可延誤治療，后果嚴重，病死率60%以上［2］。回顧365例危重癥中合并ACS 21例，經采取積極相應有效的治療、護理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2007年10月至2008年12月我院重癥加強醫療科(ICU)收治的330例重癥并發ACS 21例，其中胃癌術后8例，急性化膿性膽管炎術后2例，急性重癥壞死性胰腺炎術后4例，多發性創傷4例，胎死宮內出血性休克并感染、子宮摘除術后2例，腹腔鏡膽囊摘除感染中毒性休克1例，男16例，平均年齡(51±10)歲;女5例，平均年齡(48±16)歲;其中并發2個器官功能障礙13例，并發3個器官功能障礙8例。330例危重病患者急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEII)＞20分。

1.2 ACS 的診斷［3，4］(1)腹膨脹和腹壁緊張;(2)心率加快和(或)血壓下降;(3)吸氣壓峰值增加(＞8.33 kPa，85cm H2O)、低氧血癥和高碳酸血癥;(4)少尿或無尿，對液體復蘇、多巴胺及袢利尿劑(速尿)皆無效;同時具有以上四項特征方可診斷ACS。

1.3 方法 對于疑似IAP/ACS，采用測量膀胱內壓的方法［5］:患者取仰臥位，排空膀胱，通過Foley導尿管向膀胱注入50ml 0.9%氯化鈉溶液，連接水壓計，以恥骨聯合為零平面，水柱高度即為膀胱內壓，即約等于腹內壓。

2 結果

確診ACS 21例患者其腹內壓18～23cm H2O。觀察腹脹、腹壁緊張、腸鳴減弱、呼吸異常困難、循環不穩定、腎功能不全。經綜合治療，控制原發病，加強護理，采用單純保守治療，治愈20例，死亡1例，有效避免腹內高壓對器官功能的損害，防止MODS的發生。

3 監測與護理

3.1 重點體征側重評估［6－8］腹脹是一種常見的臨床癥狀，可因許多原因而發生，也可發生于各種疾病，急性ACS的病理生理改變極為廣泛和嚴重［8］。頑固的腹脹是導致ACS的較常見癥狀，有文獻報道腹內壓達到25mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，無明顯腹膜刺激癥應引起高度重視［9］。若在原發病的基礎上出現腹脹和腹肌緊張、腹痛不可忽視，有研究者稱腸道是創傷應激反應的中心器官，尤為危重患者胃腸功能會發生異常變化，護士在評估患者病情變化時必須充分考慮到［9］，結合個案在疾病變化中動態評估，重點了解疾病變化特點及疾病危險程度，反復評估觀察病情變化規律，以及分析病理生理變化和各系統臟器損害程度。應認識到胃腸功能的維護是救治危重病患者的重要環節，及早發現腹腔內壓增高，盡早預測到ACS的發生及時反映給醫生配合處理。同時，及時正確地采集各種標本，記錄并解釋各種數據，為治療和護理計劃的制定提供有力的依據。

3.2 心理護理 心理支持應在接觸患者開始，一般來說患者在不同疾病階段心理反應有不同表現特點應預見性的開展心理護理，注意我們的一言一行，危重患者在其身體發生病理生理變化時，病情復雜多變，個性千差萬別其心理也發生極大變化。危重病患者極易出現心力衰竭，因而護士應敏銳靈活的掌握患者的心理變化，更加耐心、細心、主動，從患者的表情及舉動了解需求，判斷所要表達的意圖。有時盡管所問非所答。對危重病患者心理護理不是普通的勸導說服，而是讓患者切實感覺到護士監護在身邊，不應強行采取保護性約束，可握住患者的手與其交流轉移注意力，取得患者的信任與配合，使患者能夠以平和的態度面對疾病的痛苦打擊。對神志、行為異常及不配合者，遵醫囑適當應用鎮靜藥，待患者反應趨于正常，說明用藥目的。

3.3 體位及肺功能的護理 ACS患者通常導致有效通氣不足引起機械性呼吸影響，腹腔高壓使膈肌抬高及運動幅度減少，胸腔容量和順應性下降，胸腔壓力升高結果導致增加，肺通氣量減少，多需要進行機械通氣輔助呼吸，而腹部手術及氣管插管患者常規給予半臥位有利于膈肌下降，腹腔引流。但是ACS患者腹脹嚴重使隔肌上抬，不利于人工通氣的改善，半臥位會加重患者腹部不適，由此可見，ACS患者臥位與應用人工呼吸機較矛盾，因而根據腹脹情況隨時調整半臥位角度，在測量膀胱壓時需采取仰臥位清醒患者作解釋，后盡可能給予舒適治療臥位，以減輕痛苦。使用人工通氣時，認真做好機械通氣患者各設置參數記錄和交班，根據患者個體調整呼吸機報警閾值。確保呼吸機正常運轉，給予呼氣末正壓呼吸以改善呼吸功能，提供詳實準確數據對氧療效果進行嚴格評價，隨時調整氧療策略，加強人工通氣管理［7］的護理，做好呼吸機相關肺炎的防治與護理。

3.4 胃腸道護理 胃腸道對腹內壓升高最為敏感，腸黏膜屏障功能障礙致使腸內毒素、細菌移位，過度的免疫反應產生全身炎性反應綜合征(SIRS)與MODS，而且發展極其迅速。加重ACS胃腸道變化［8］，加強對腹部手術腸道檢測及各系統監測，對早期發現ACS的發生格外重要，針對可能出現的序貫性衰竭進行加強臟器功能支持和護理，切斷惡性循環，避免衰竭器官數增加，胃腸道護理措施應注意:(1)確保胃腸減壓通暢，防止引流液堵塞加強疏通，臨床護理中發現持續胃管接負壓引，仍可見胃型、腹脹，判斷胃管是否通暢注入20ml溫鹽水只進不出，根據以往積累經驗，拔出胃管見前端洞孔處有一凝塊形成“活瓣”，因而護理中要會識別胃管通常的“假象”;(2)胃腸黏膜pH值測定是一個反映ACS時胃腸缺血的靈敏指標，可以早期檢測出腹內高壓患者內臟灌注不足，按時檢測胃液pH值、量、顏色，并記錄;(3)腸鳴音的聽診，腸鳴音的改變是胃腸功能失常較早的一項表現，及時發現可以預防胃腸疾病的發生，但護理記錄很少有腸鳴音的記錄，多為醫生的病程記錄中體現，說明護士這方面的意識還很欠缺，有必要護理記錄添加此項;(4)腹圍的測量要標明位置，減少誤差;(5)遵醫囑給予肛管排氣，低壓灌腸促使腸蠕動，掌握灌腸溫度，由于灌腸次數及排便曾多加強肛周的護理。

3.5 血液動力學監護 中心靜脈壓監測(CVP)廣泛應用于危重病，了解循環血量及右心功能，維持循環穩定是危重病諸多重要檢測之一，ACS時，雖然有效循環血量減少，但因腹腔內高壓，CVP有可能不會降低，反而升高，這也是危重病變化的復雜之處，我們通過嚴密觀察、及時準確的記錄和動態、綜合評價，嚴密監測血流動力各項指標，患者的有效循環血量其實是嚴重不足，為維持有效的心排血量，保持血壓穩定，必須充分、迅速補足血容量。嚴格輸液管理動態評價，可結合補液試驗積極配合醫生做好液體復蘇護理。及時調整劑量用法［6，7］。

3.6 腎功能監測 Spencer等［10］研究發現腹內高壓與腎功能不全的關系［1－3］，當尿量 ＜ 0.5ml·kg－1·h－1，且 CVP 升高，腎臟對擴容無反應，應高度懷疑IAP，腹內壓進一步升高可導致ACS，患者出現無尿。少尿是診斷ACS的重要依據之一［3－9］，密切監測尿量，記錄每小時尿量和尿比重，準確記24 h出入量。維持腎臟功能，必要時采用床邊持續血液凈化，對創傷性感染休克的腹內高壓清除炎性介質，減輕組織間隙水腫皆有效。

3.7 營養支持 ACS患者較長時間不能經口進食，而感染、應激狀態低下，機體蛋白質分解很大，處于嚴重的負氮平衡，不及時營養支持將導致病情惡化。注意觀察腸道功能的恢復體征，包括腹圍、腸鳴音、大便的改變。早期腸功能并未完全恢復，以靜脈營養為主，逐漸通過胃鼻飼管給小米湯連續3 d，50ml，密切觀察胃腸道情況，出現腹脹接胃腸減壓，不腹脹可漸漸加量，因此對營養制劑的選擇、速度、濃度、溫度和量都有較高的要求，護士要根據患者的病情、腸道耐受情況執行醫囑。一旦出現腹脹、腹瀉等并發癥要仔細分析原因，不能輕易放棄腸內營養。

3.8 神經系統監護 腹內壓增高可導致中心靜脈壓升高，影響腦靜脈回流，增加腦血管床的面積，從而升高顱內壓，另一因素是心輸出量下降和顱內壓升高，有效的腦灌注壓減少，進一步加重神經損傷，臨床上可出現精神癥狀。本組中11例出現不同程度的意識恍惚、躁動等，因此，ACS患者隨病情發展，可能出現躁動不安及精神障礙，確保患者的安全非常重要。必要時給予保護性約束，防止外傷。鼓勵患者盡可能采取舒適的臥位，以減輕痛苦。

3.9 做好基礎護理 (1)長期臥床患者觀察深靜脈(DVT)及肺栓塞(PE)的發生，本組2例患者在翻身時發現下肢粗細不等，及時通知醫生經CT檢查證實下肢深靜脈血栓，給予下肢制動深靜脈血栓治療、護理痊愈。為預防下肢靜脈血栓囑患者床上運動，雙腿屈膝抬臀，可抬高肢體，循環驅動和使用壓力繃帶降低DVT發生率。(2)加強口腔護理及衛生護理，做好保暖工作，注意監測患者體溫，如體溫過低可使用加溫毯，同時采用加溫輸液;(3)凝血功能監護除了留取血標本監測凝血機能外，做有創操作時要注意觀察患者有無出血傾向，可留置動、靜脈插管以減少穿刺操作次數，同時也減輕反復穿刺痛苦。嚴格無菌操作;(4)諸多管路護理的危重患者局部和全身免疫防御功能明顯減弱，容易受到感染，ACS患者是感染的高危人群，IAP抑制機體的免疫功能，氣管插管、氣管切開、各種連接管路穿刺性操作多，血液濾過以及腹腔開放使患者極易發生嚴重甚至致命感染，防治感染直接影響患者整個治療的結果。除了藥物治療外，壞死組織清除和腹腔雙套管持續沖洗至關重要。護士要確保引流的持續和通暢，觀察引流液的顏色、量、更換雙套管動作要輕柔，防止損傷腸管。

4 討論

4.1 關注高危人群ACS識別監護 最初研究IAP/ACS與創傷醫學有密切聯系，隨著醫學動態發展，發現ICU危重病患者中IAP/ACS的發生率上升，是導致危重癥患者死亡的重要原因之一［10］。胃腸道變化在危重病中具有一定普遍性，腸道是最易發生缺血、缺氧的器官之一，一旦受累，往往導致MODS，胃腸道變化導致IAH升高是ACS的臨床特征性表現之一，又是其他胃腸功能不全以及MODS的早期信號之一［10］。

4.2 規范腹內壓的監測意義 臨床研究表明，ACS是重癥監護病房常見的綜合征，因有隱匿性而被忽視。在危重病監測中起著舉足輕重的作用。但是由于國內醫學教科書對IAP/ACS的相關知識補充不及時，更新相對緩慢［3］。在臨床中常常存在護士認知不足，測量膀胱壓的方法操作不規范。

4.3 加強ACS相關知識學習及培訓 通過臨床實踐腹內壓監測操作簡便易學，為危重醫學研究提供依據，提高危重病搶救成功率，有必要將其納入危重病監測。我院ICU將ACS護理編程應用于危重病監測，增添了IAP/ACS相關觀察內容，如腸鳴音、測量腹圍。對提高護理人員的監測水平有指導意義。

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