PICC并發癥原因分析及護理

侯小燕

經外周中心靜脈導管置管術(PICC)，從20世紀90年代開始引進我國，因其創傷少、并發癥少、無生命危險、靜脈穿刺成功率高，且留置時間較長等優點［1］，而在臨床上得到廣泛應用。而PICC導管使用壽命的長短與護理人員對其并發癥的認識與正確處理密切相關。本文將我科近三年開展此項技術(126例置管病人)所出現的相關并發癥，進行原因分析，并提出護理對策。總結如下。

1 臨床資料

2007年1月至2009年12月，我科住院患者接受PICC置管126例，其中男72例，女54例;年齡32～85歲;均選用肘前外周靜脈(貴要靜脈為首選，頭靜脈，肘正中靜脈)行PICC置管術。插入方法:備齊用物，選擇穿刺點，擺好體位(患者上臂與同側身體成90°)，測量定位:(1)上腔靜脈:自穿刺點開始沿靜脈走行至右胸鎖關節，然后向下至第3肋間;(2)鎖骨下靜脈:自穿刺點沿靜脈走行至胸骨切跡再減去2cm;總長約40～44cm)，消毒后穿刺置管，置管后常規行X線片檢查，以確定PICC導管尖端位置達到上腔靜脈或鎖骨下靜脈。126例中出現靜脈炎13例，導管定位不良2例，導管阻塞5例，送管困難3例，突發性心率不齊3例，穿刺點周圍滲血7例，導管脫出1例，置管側上肢腫脹3例，導管遠端滲液1例。125例X線片照顯示PICC導管尖端位置達到上腔靜脈或鎖骨下靜脈。126例中留置導管時間最短18 h(因病情危重、血管條件差而選用頭靜脈為穿刺點，結果導管送入約18cm處，經相關處理后，仍無法送入導管，于置管18 h后拔管)，最長1年，其中6例仍在繼續使用中。

2 護理

2.1 本組穿刺點滲血7例 其中2例因當日臥于穿刺側，使上臂受壓而發生滲血;l例為肝病患者，凝血機制不正常;3例因置管次日過渡活動置管側肢體所致，1例為穿刺點位置不好，在活動較多處，皮膚穿刺點于血管穿刺點過近。預防及處理方法:給予局部彈性繃帶包扎，壓迫止血15～30min;選擇肘關節下兩橫指位置進針，導管在皮下走一小段再進血管最佳。24 h內限制置管側肢體過度活動，避免臥于穿刺側;穿刺前評估患者，了解患者的凝血機制情況，有無心血管病史、用藥史。

2.2 心率失常3例 原因與置管過程中導管尖端刺激上腔靜脈叢及患者的體位有關。預防的方法是準確測量靜脈的長度，置管過程中及時聽取患者主訴，并行X線片檢查，如因導管置入深度過長，可退出導管少許，癥狀即可消失。

2.3 送管困難3例 原因為選擇的血管細小、血管的靜脈瓣較多，置管過程中發生血管痙攣，導致導管難以送入，若選擇頭靜脈穿刺置管，當導管進入上腔靜脈時，易出現導管異位或送管困難。處理方法為盡量選擇粗直、靜脈瓣較少、彈性較好的血管進行穿刺，一般不在頭靜脈處穿刺。當操作過程中出現送管困難，發生血管痙攣時，應暫停片刻，適當調整體位，再行送管，血管痙攣不能緩解者，可給予按血管走行熱敷15min后，再一邊送管一邊向導管內推進0.9%氯化鈉溶液，潤滑導管和導絲，多能將導管順利送入。

2.4 導管頭部定位不良2例 均為導管上行進入頸外靜脈。原因為操作時患者體位擺放不當，患者血管異位，出現此種情況多為頭靜脈穿刺。處理方法是避免頭靜脈穿刺，擺好患者體位再進行穿刺。本組1例在導管送入約25～30cm時訴頸部異物感，查看患者見頸外靜脈稍怒張，隨退出導管少許重新送管同時囑患者低頭使下頜向穿刺側貼近鎖骨。預防導管誤入頸外靜脈的方法是當導管送入至腋窩時囑患者將頭側向正在穿刺的肢體，使下巴盡量貼近肩部，多能避免上行進入頸外靜脈。

2.5 機械性靜脈炎7例 可能因穿刺時損傷血管內膜和對異物反應敏感有關。其中1例置管時送管不暢，反復送管3次，置管后第2天出現靜脈炎。處理方法是囑患者抬高手臂;避免激烈運動;局部給予金黃散調蜂蜜外敷;3～5 d后癥狀均消失;穿刺前選擇合適的導管材料和型號，在保證治療要求的同時選型號最小、最細的導管為宜，穿刺者熟練掌握穿刺技術，送管中動作輕柔，盡量勻速送入，并妥善固定導管，可減少機械性靜脈炎的發生［2，3］。

2.6 穿刺點感染6例 局部感染是指導管入口處紅腫硬結、流膿，范圍2cm以內。本組出現穿刺點皮膚紅腫硬結6例，可見少量膿液。原因換藥時穿刺點未用紗布覆蓋，直接用貼膜固定和患者出汗多、貼膜透氣性差所致。處理方法是每日換藥，嚴格無菌操作，用碘伏棉球外敷穿刺點后加蓋無菌敷貼，2～3 d后癥狀消失;指導患者保持穿刺部位的清潔、干燥，可減少局部感染的發生。

2.7 置管肢體水腫3例 2例因側臥后肢體受壓、血液回流障礙所致。給予平臥、避免置管側受壓并抬高上肢，1 d后水腫消失。1例因過度擔心導管斷裂體內而制動所致。給予心理護理，解除患者思想顧慮。正確指導置管上肢活動并抬高患肢3 d后水腫消失。

2.8 導管遠端滲液 本組1例發生在靠近連接器處導管滲液是由于PICC導管壁薄且軟，與連接器處常因患者的手部活動而摩擦接觸及頻繁使用導管所致。處理方法是導管滲液可自滲液處剪去遠端導管，重新接上連接器和肝素帽后繼續使用。為防止導管滲液的發生，輸液時避免折曲導管，妥善固定，減少摩擦。

2.9 導管阻塞5例 原因是維護不當，藥物沉淀，脂類堵塞，高凝狀態所致。處理方法是嚴禁輸注有配伍禁忌的藥物，輸注血、血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后，必須立即沖管;并掌握正確的導管沖洗方法:每次輸液前用0.9%氯化鈉溶液5ml沖管，輸液結束后0.9%氯化鈉溶液10ml正壓脈沖式封管，最后2～3ml緩慢靜脈推注，邊推邊退針。治療間歇期需2～3 d通管1次。同時安排好液體輸注順序:先輸分子顆粒較大、較粘稠的液體，后輸其他液體。導管點滴不暢時，先檢查導管是否折曲、體位壓迫等，排除其他情況后，用0.9%氯化鈉溶液沖管，阻塞無法緩解時用5000 U/ml尿激酶注入1ml，保留20min，回抽后立即用20ml 0.9%氯化鈉溶液沖管［4］。經上述處理后排除4例，不能再通1例，作拔管處理。

2.10 導管脫出1例 主因導管固定不當，肢體活動過度所致。處理的方法是留在體外的導管應呈“S”型固定，“S”型導管上下各用一條橫型紙膠、中間用一條交叉型紙膠固定。每次換藥應專人負責，換藥前檢查導管的位置、長度，換藥時切忌將導管帶出體外，體外導管應完全覆蓋在敷料下。同時告知患者做好導管的維護工作，發現異常情況及時通知護士，采取正確的糾正措施。

3 討論

通過126例置管的體會表明:在規范操作與護理的同時進行有效的健康教育及出院指導能預防和降低并發癥的發生率。需要強調健康教育應貫穿于置管前后護理的整個過程。對很多帶管出院的患者，健康教育和出院指導尤為重要。護士應告知患者長期帶管的重要性及具體的注意事項，穿刺點局部應保持清潔干燥，不要擅自撕下貼膜;并教會家屬按時換藥、定期脈沖式沖管等技術;若穿刺點局部有紅腫、疼痛、滲出等異常情況及時來醫院處理。只有這樣才能夠延長PICC導管的使用壽命，降低非計劃性拔管率。

1 袁會平.PICC與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者化療中的應用效果比較.河北醫藥，2009，31:3159-3160.

2 陳小紅，駱惠玉，孫陳芬.惡性腫瘤患者應用PICC和CVC置管的臨床觀察與護理.現代護理雜志，2001，7:4-5.

3 傅建民，部永，沈書英.腹部腫瘤圍手術期試用PICC導管胃腸外營養研究.中華腫瘤雜志，1999，1:35-37.

4 王迎紅，馮愛萍，樊變蘭.腫瘤病人PICC管常見并發癥預防對策初探.中國護理研究，2007，7:1934-1935.