側塊螺釘在頸椎病單開門手術中的應用

張 建, 劉 建, 顧光學, 何維棟, 霍永峰

(江蘇省連云港市第一醫院, 江蘇 連云港 222000)

頸椎病是骨科常見病,多發病。對發育性頸椎管狹窄,長節段后縱韌帶骨化癥或黃韌帶骨化癥,頸椎多節段退行性改變引起脊髓或神經根受累者,多節段椎體不穩者,無骨折脫位脊髓損傷者及頸椎病前路減壓不滿意未使癥狀緩解者,臨床上多采用頸椎后路椎板成形椎管擴大術。以往我們用絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側的關節囊或椎板上,并發癥較多,較常見為術后再關門。自2000年2月至2007年8月,我們將側塊螺釘應用于頸椎后路單開門手術取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:38例中,男22例,女16例,年齡22-75歲,平均年齡60歲。頸椎后路單開門手術28例,頸椎單開門加后路固定6例,一期頸椎后路單開門前路減壓植骨內固定2例,其中發育性頸椎管狹窄19例,長節段后縱韌帶骨化合并黃韌帶鈣化8例,頸椎多節段退變壓迫脊髓8例,多節段頸椎不穩6例,頸椎前路術后行2次手術1例,無骨折脫位脊髓損傷4例。患者的神經功能以Frankle分級:A級1例,B級2例,C級6例,D級26例,E級3例。

1.2 手術方法:全身麻醉成功后,患者取俯臥位,腹部懸空,三針固定式Mayfield頭架固定[1]頭頸部,頸部適度前屈。取頸后正中切口,逐層切開,顯露C2至C7棘突,兩側椎板,側塊及關節突。根據頸椎不穩的范圍或棘突懸吊位置,在預先設計好的側塊上預行側塊螺釘固定,選擇螺釘的入點和方向采用Magerl法[2]。選擇旋入合適長度的螺釘。然后以棘突打孔器于C3-C7棘突基底部打孔備用(通常打三孔C3 C5 C6)。切開棘上和棘間韌帶但是保留黃韌帶的完整。切斷C6和C7棘突過長部分以及其他影響開門的棘突分叉的過長部分。一般選擇壓迫較重的一側作為開門側,對側為門軸側,以雙股10-0絲線分別穿入于C3-7棘突備用孔中,收緊絲線并打結固定于相對應的側快螺釘上,使C3-7左側椎板充分掀開,保留開門寬度約1-1.5cm,大大增寬了椎管的前后經。根據椎體不穩的節段選擇長度合適鈦棒固定椎體該節段并咬毛該節段雙側關節突和門軸側椎板。如出現頸椎節段不穩,予咬除C7棘突及開門時咬除椎板髓骨植入不穩節段咬毛的關節突及椎板間。置負壓引流,逐層縫合。

2 結 果

本組38例中36例(94.7%)獲得隨訪,術后隨訪6月-7年,平均隨訪3年。脊髓功能Frankle分級均有不同程度的恢復:A級恢復至B級1例,B級恢復至C級1例,恢復至D級1例。有C級恢復恢復至D級4例,完全恢復2例:D級26例級完全恢復。術后3-6月X線顯示固定節段關節突有骨小梁生成,融合率100%。術后極少出現頸部后肌肉,軟組織牽拉性疼痛,未發現結扎線斷裂,未發現再關門現象,未發現門軸側椎板不愈合,優良率98%。

3 討 論

頸椎后路單開門減壓術是治療頸椎病常用的手術方法。原先我們采用的單開門減壓術,是用絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側的關節囊或椎板上,而我們現在采用絲將棘突基底部縫合固定于側塊螺釘,必要時可一期固定融合不穩定椎體節段,其優勢明顯優于傳統固定方法。

3.1 明顯降低了術后頸部肌肉、軟組織牽拉痛的發生率:傳統手術方法是將絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側的關節囊或椎板上,頸椎屈伸及旋轉運動,互相牽拉,引起頸部后疼痛占20%-30%,固定椎板手術操作困難,有可能損傷脊髓,椎板打孔不成功。本手術方法是將棘突固定與相對應的側快螺釘上,而不是關節囊、周圍織及椎板上。棘突與螺釘之間運動幅度較小,不牽拉關節囊及周圍軟組織,故術后軟組織牽拉痛發生率明顯降低。本組無1例出現頸部后疼痛。

3.2 增加脊柱穩定性:頸椎后路單開門擴大成形術由于保留了大部分頸椎后部結構,能維持術后頸椎穩定性,如術前判斷頸椎不穩或術中判斷頸椎不穩,可一期行側塊螺釘加鈦棒固定植骨融合,本組6例融合率100%。

3.3 術后門軸側椎板不愈合的機率明顯降低:傳統術式,由于棘突與關節囊軟組織間的“軟固定”,門軸側V形骨槽骨質相互運動,頸部屈伸旋轉活動時運動幅度較大,不利此處骨質的愈合。本手術方法,V形骨槽骨質相互運動幅度較小,有利此處骨質的愈合。本組病例隨訪3年,門軸側椎板愈合率100%。

3.4 避免術后再關門:棘突與關節囊或軟組織之間相互運動幅度較大,絲線長期摩擦可能斷裂,再關門1%-2%。本手術方法,棘突與側塊螺釘之間由彈性較少的10-0絲線固定,相對運動幅度較小,固定可靠,本組病例無再關門現象。

3.5 后路保留開門寬度約1-1.5cm,大大增寬了椎管的前后經,后方直接減壓,頸髓向后方漂移而達到直接減壓[3]。

3.6 不足之處及注意事項:①內固定松動,椎動脈,神經根損傷,脊髓損傷;②頸椎后凸,因為脊髓無法后移而難以達到充分減壓視為禁忌癥;③頸椎骨質疏松,螺釘固定不可靠應慎用;④術者應熟悉側塊局部解剖及毗鄰關系,掌握側塊螺釘Magerl法,以免損傷臨近組織的損傷,引起嚴重后果;⑤術中開門操作時注意保留各椎板間的黃韌帶和棘間韌帶的完整,以達到C3-7開門的整體完整性[4]。

綜上所述,側塊螺釘應用頸椎病單開門手術中,手術方法簡單,大大減少手術并發癥,手術效果滿意,值得推廣。

[1]Baerts WD,de Lange JJ,Booij LH,et al.Complications of the mayfield skull clamp[J].Anesthesiology,1984,61(4):460-461.

[2]Aebi M,Thalgott Js,Webb JK,黨耕町.AO/ASIF脊柱內固定[M].北京:人民衛生出版社,2000.47-50.

[3]吳文堅,梁裕,等.改良的單開門椎板成形術治療脊髓型頸椎病[J].頸腰痛雜志,2005,26(2):102-104.

[4]張學利,夏英鵬,等.FASTIN錨釘在頸椎單開門椎管成形術中的應用[J].中國矯形外科雜志,2009,4(256):1005.