腦室-腹腔分流術治療腦積水30例臨床分析

李 越, 歐海榮, 文上康, 楊 朔

(廣東省吳川市人民醫院, 廣東 吳川 524500)

腦積水是神經外科多發病之一,而腦室-腹腔分流手術(ntriculoperitoneal shunt,VPS)是治療腦積水的有效方法,但處理不妥,術后仍會出現某些并發癥,從而影響手術治療效果。我們采用腦室-腹腔分流手術治療腦積水患者,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2008年1月至2010年1月間在我院診治的腦積水患者30例,全部病例均經CT及磁共振(MRI)按腦室徑與雙頂徑比例(V/BP)的方法測定,CT檢查證實顱腔增大、顱骨變薄、顱縫分離和前囟增大,或MRI檢查證實腦室分流呈對稱性擴大、側腦室壁水腫。其中男16例,女14例;年齡6-72歲,平均(34.22±2.20)歲;病程 8個月-3年;先天性腦積水4例,外傷性腦積水19例,顱內炎癥引起腦積水4例,腦室出血后腦積水3例;中度20例,重度9例,極重度1例;主要表現為頭痛、頭暈12例,惡心、嘔吐8例,行走不穩4例,記憶力下降3例,視物不清、視乳頭水腫2例,嗜睡1例。

1.2 方法:全組病例均采用腦室-腹腔分流術,對于較大兒童和成年人采用中壓管,腰椎穿刺腦壓在140 mm H2O采用中壓管,反之則采用低壓管。手術在全麻下施行分流管腦室端后入法,導管腹腔端經頭胸腹皮下隧道引至左下腹部麥氏點切口,切開腹膜,檢查分流裝置通暢后,將其遠端置入腹腔內,固定于左下腹部盆腔,長20-30cm,再分別縫合皮切口。

1.3 療效評定標準[1]:痊愈:頭圍恢復至同齡者標準限度以內,前囟平坦或凹陷,顱縫完全閉合,四肢活動、納食及二便均正常;有效:頭圍正常或稍超過同齡者標準限度,前囟略突起或平坦,但張力不高,其他癥狀有不同程度改善;無效:經治療體征癥狀均無明顯改善。

2 結 果

本組患者痊愈12例,有效 14例,無效 4例,總有效率為90.00%。術后1周內均行頭顱CT復查,其中24例腦室大小已恢復和基本恢復正常。術后感染2例,其中顱內感染1例,腹腔感染l例;分流管腦端堵塞2例,腹腔端堵塞1例;術后出現頭暈、惡心、嘔吐等低顱壓反應的7例,發熱3例,皮下積液l例,癲癇1例。本組無死亡病例。

3 討 論

腦積水為神經外科常見病之一,為顱內腦脊液的過量聚積所致,通常發生于腦室系統,也可累及蛛網膜下腔。腦積水可以由各種原因引起,其中最常見的為蛛網膜下腔出血后腦積水和重型顱腦損傷后腦積水,多數人報道蛛網膜下腔出血后腦積水發生率為9.5%-17.4%,其它病因如畸形-顱內腫瘤等也比較常見[2]。隨著CT技術的推廣應用,該病在臨床上的診斷并不困難,但早期診斷腦積水仍有一定的難度。腦積水的治療曾采用如腦室、腦池、靜脈、矢狀竇、心房等分流術,但手術較為復雜且術后并發癥較多而逐漸被淘汰,目前腦室-腹腔引流術因具有效果肯定、操作簡便、并發癥少等優點,在臨床的應用日益普遍。

我們采用腦室-腹腔引流術治療腦積水,研究發現本組患者總有效率高達90.00%,提示該術式能明顯的提高患者的治愈率,臨床效果明確。但由于該術式并發癥較多,因此需要嚴格掌握手術適應癥,總結多年的臨床經驗我們認為以下病例可以選擇該手術治療:①經保守治療無效的腦積水;②腦積水顱壓增高伴有明顯的臨床表現及體征者,壓力＞20cmH2O;③腦積水顱壓正常而出現三聯癥者或昏迷不醒時間較長者;④表現有額角周圍透亮區,腦室增大,有戴帽現象明顯者;⑤額角及三腦室擴大呈“米老鼠”腦室;⑥腦積水腦室外引流及腰穿后腦脊液中蛋白≤100mg/dL;⑦雙側顳角寬度大于2cm,外側裂、大腦縱裂和腦溝消失。嚴格掌握手術適應癥是提高治愈率并減少并發癥的重要因素,需引起足夠重視。

盡管隨著腦室-腹腔分流裝置材質的組織相容性、壓力控制、抗逆流等性能逐趨完善,但其仍是神經外科手術后并發癥、感染率及再手術率最高的術式之一。據報道VPS治療腦積水的并發癥發生率為24%-52%,而最常見的并發癥是分流管梗阻及感染。其中近端管阻塞多由凝血塊或腦組織碎塊堵塞腦室管,一般發生于術后近期。另外在腦室管開口接近脈絡叢時可以使脈絡叢進入腦室開口引起阻塞。由于側腦室脈絡叢在三角區最豐富,而枕角和額角無此組織,所以腦室端管尖端放在額角可以明顯減少堵塞,為使尖端能準確放置在額角,手術時應從枕部穿刺,嚴格掌握穿刺方向與腦室縱軸平行,防止尖端偏向而進入或觸及腦室壁,待出現腦脊液后即拔出針芯,將軟管送達預定深度,以5-8 cm為宜[3]。術后腦室縮小、炎癥、纖維素性滲出物也是阻塞腦室管常見原因。而遠端管阻塞的主要原因為盆腔、腹腔炎癥刺激、分流管扭曲、大網膜包裹等,另外分流管材料折斷、分流管與泵斷開也是常見原因。因此要針對阻塞的具體原因充分做好防治措施,如腦室端凝血塊和腦組織碎塊堵塞腦室管要及時沖洗,炎癥滲出物阻塞腦室管后需拔管后改為腦室外引流,同時給予全身抗感染治療;腹腔端開口被大網膜包裹形成假性囊腫者需經抽出重新置入并給予抗炎對癥治療;同時分流管保持在30-35 cm的長度時可隨腸蠕動往返游動,可有效減少被大網膜包裹機會。術后感染也是VPS最嚴重的并發癥之一,其發生率為5%-12%,包括顱內感染、腹腔感染、分流管皮下隧道感染。顱內感染通常與手術無菌操作不嚴格、分流管消毒不充分、盆腔炎逆行感染等有關;腹腔感染多由腹腔內臟器炎癥蔓延所致;分流管皮下隧道感染多因皮下隧道長、創傷范圍大,加之分流管的刺激作用所致,同時尚有部分患者感染原因不明,因此術中嚴格執行無菌操作原則,術前排除腹腔臟器炎癥及腹膜炎,以及術中控制隧道皮下深度成為預防患者術后感染的關鍵因素。另外消化道癥狀和顱壓綜合征也是術后常見的并發癥,消化道癥狀表現有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降等,主要是由于腦脊液對腹膜的刺激所致,因此術后需密切觀察患者腹部情況,出現上述癥狀時應及時對癥處理。顱壓綜合征則表現為頭痛、頭暈、惡心等,出現上述癥狀時應讓患者平臥,嚴重者可給予生理鹽水靜脈滴注,分流裝置設計不合理者應術前測顱壓,根據顱內壓力選擇合適的分流管。總之,VPS治療腦積水效果明確,臨床醫師應嚴格選擇適應癥,積極防治并發癥,對提高手術效果意義重大。

[1]陳少偉.腦室-腹腔分流術治療腦積水患者49例分析[J].臨床合理用藥,2010,3(3):83.

[2]依馬木?依達依吐拉,林琳,阿吉?亞森,等.腦室-腹腔分流術治療腦積水22例臨床分析[J].新疆醫科大學學報,2008,31(10):1459.

[3]黃信超,蘇一家,楊軍.腦室-腹腔分流術治療腦積水36例臨床分析[J].廣西醫學,2009,31(4):596-597.