創傷性漂浮膝79例臨床療效分析

趙金偉, 王 妍, 王慶鵬, 李曉丹, 張湘生

(1.山東省萊陽市中心醫院, 山東 萊陽 265200)

2.山東省萊陽市城廂醫院, 山東 萊陽 265200

3.中南大學湘雅二醫院, 湖南 長沙 410011)

漂浮膝又稱股骨干骨折合并同側脛腓骨骨折[1],約占四肢骨關節損傷的21%,是一種由高能量暴力導致的損傷,常合并其他重要器官損傷,治療相對復雜。我院自2003年1月至2009年1月共收治此類患者84例,采用手術治療,累及關節的關節腔內注射玻璃酸鈉,均取得了較滿意的療效?，F將獲得隨訪并資料完整的79例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組共79例,男性57例,女性22例;年齡18-56歲,平均37.5歲。致傷原因:車禍傷75例,高處墜落傷4例。左側浮膝損傷54例,右側25例;開放性損傷8例,閉合性損傷71例。79例中合并顱腦傷35例,腹腔臟器損傷13例,胸部傷7例,其他部位骨折24例;合并腓總神經損傷3例,動脈損傷4例,韌帶損傷7例。浮膝骨折類型[3]:骨干骨折型43例;雙髁骨折型17例,一側骨干一側髁型12例;開放性骨折7例。

1.2 治療方法:首先處理危及生命的合并傷,包括頭、胸、腹等重要器官的損傷和抗體克治療,積極復蘇和治療并發癥。有研究認為手術治療優于保守治療[2],本組79例均手術治療,7例開放性損傷或合并神經、血管損傷者急診行股骨及脛骨骨折切開復位內固定或支架外固定或因其病情危重不適合行長時間手術治療給予清創后行石膏外固定延期行內固定。其余病例在處理好其他損傷及并發癥,病情穩定后(傷后3-14d)手術治療。股骨骨折32例用加壓鋼板螺絲釘內固定,21例用股骨髁鋼板內固定,25例用交鎖髓內釘內固定,1例用外固定架固定;脛骨骨折38例用加壓鋼板螺絲釘內固定,35例用髓內釘內固定,6例用外固定支架固定。所有累及膝關節的手術病例均于術后立即關節腔內注射玻璃酸鈉。

1.3 術后處理:本組術后均放置引流管接負壓,48h后拔除。術后第1、2天可于床上進行肌肉收縮鍛煉,術后第3天即在膝關節功能恢復器(CPM)上功能鍛煉,被動活動膝關節,以防止膝關節僵硬。累及膝關節者于術后第2天、第7天、第14天行關節腔內注射玻璃酸鈉,以減少關節腔內粘連。

2 結 果

根據Karlstrom等[3]術后膝關節功能評定標準及膝關節活動度[5],將術后膝關節分為4級:優,膝關節活動無疼痛,活動范圍＞135°;良,膝關節活動無疼痛,活動范圍 110-135°;中,膝關節活動時疼痛,活動范圍 90-109°;差 ,膝關節活動時疼痛 ,活動范圍 ＜90°。本組79例獲得1-6年隨訪,平均30個月。79例均骨性愈合,骨折愈合時間是4-18個月,平均9個月。按上述評定標準評定膝關節運動功能:優49例,良26例,中3例,差1例;優良率為 94.9%。功能恢復情況同其術后功能鍛煉密切相關。

3 討 論

3.1 浮膝傷的受傷機制及特點:漂浮膝多由交通事故中所產生的高速暴力作用于膝關節,使膝關節與脛骨和股骨連續性中斷。通常是患者的小腿部位首先受到撞擊,導致脛腓骨骨折,然后在暴力的繼續作用下,大腿又受到撞擊而致股骨骨折[4],部分殘余能量可傷髖臼,導致髖臼骨折。另一種損傷機制為從高處墜落下肢著地,暴力縱向沖擊,先使脛腓骨骨折,暴力繼續作用于股骨,造成股骨骨折而形成。由于暴力很大,漂浮膝損傷除常伴有局部軟組織嚴重損傷外,常合并重要器官損傷,病情危重,體克和脂肪栓塞綜合征等并發癥發生率高。再者,強大暴力致骨折開放率高,易引起感染、骨折延遲愈合、不愈合、關節僵硬等并發癥,造成治療上的矛盾和困難。

3.2 手術治療的時機:漂浮膝損傷時軟組織損傷往往較重,超過12h軟組織明顯腫脹,手術時出血多,可加重體克,所以需從全局考慮制定搶救措施和手術順序。當生命體征平穩、全身條件許可時宜盡早行骨折固定手術[5],手術應爭取在傷后12-24 h內進行,因為早期切開復位內固定能減少脂肪栓塞和呼吸功能障礙的發生[6]。若全身情況嚴重不能早期手術者,則延期至傷后1-2周,因為傷后3-5d正處于過度炎癥期,此時手術有可能增加ARDS等并發癥的發生[7]。

3.3 術后關節腔內注射玻璃酸鈉的優點:膝關節僵硬是浮膝損傷術后最常見的并發癥之一,其原因是關節內骨折造成關節軟骨破壞、關節面不平整及關節腔內積血,加之局部創傷、鄰近軟組織損傷、炎癥反應等因素引起膝關節創傷性關節炎、關節粘連以至關節僵硬。因此浮膝損傷強調早期解剖復位、堅強內固定和術后早期開始功能鍛煉[8]。解剖復位和堅強內固定能為術后早期功能鍛煉創造條件,使防止關節粘連成為可能,筆者的臨床研究結果也表明堅強固定聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療后膝關節伸屈活動度明顯提高。其原因可能于玻璃酸鈉的物理特性有關。玻璃酸是一種高分子直鏈聚糖,廣泛分布于人體組織中,由N-乙酸-D葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸構成。其具有許多重要的物理特性,如:高度粘彈性、可塑性、滲透性、獨特的流變學特性以及良好的生物相容性。有實驗研究表明玻璃酸具有保護關節軟骨,預防粘連的作用。其機制可能是:高分子量玻璃酸鈉在溶液中相互交聯形成纖維網絡結構,在關節軟骨修復期形成一種暫時的屏障;玻璃酸鈉有良好親水性注射入關節腔后可在關節腔內形成一定的壓力,可抑制出血,減少關節內血腫的形成。玻璃酸抑制成纖維細胞的繁殖和運動的作用[9],而具有抑制瘢痕形成作用。關節滑液中的糖蛋白結合,減輕炎癥反應,同時進入軟骨基質,與糖蛋白形成聚合體,修復損傷的軟骨[10]。

[1]Blake Robert,McBryde.The floating Knee:ipsilateral fracture of the tibia and femur[J].Southern Med,1975,68:13.

[2]HeeH T,WongH P,Low Y P,et al.Predictors of outcome of floating knee injuries in adults[J].Acta Orthop Scand,2001,72(4):385-394.

[3]Karlstrom G,Olerud S.Ipsilateral fractures of the femur and tibia[J].Bone Joint Surg(Am),1977,59(2):240-243.

[4]Letts M,Vincent N,Gouw G.The"floating knee"in children[J].Bone Joint Surg(Am),1986,68(3):442.

[5]F Yokoyama K,Nakamura T,Shindo M,et al.Contributing factors influencing the functional outcome of floating knee injuries[J].The American Journal of Orthopedics,2000,9:721.

[6]萬春友,金鴻賓.創傷性浮膝損傷78例回顧與分析[J].中華骨科雜志,1997,17(6):357-358.

[7]季瀅瑤,黃忠勝,鄭鉅晗,等.創傷性漂浮膝損傷67例回顧與分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(1):32-34.

[8]Arslan H,Kapukaya A,Kesemenli CC,et al.The floating knee in adults:twenty-four cases of ipsilateral fractures of the femur and the tibia[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2003,37(2):107-110.

[9]Tuncay I,OzbekH,Atik B,et al.Effects of hyaluronic acid on postoperative adhesion of tendon caicaneus surgery:an experimental study in rats[J].Foot Ankle Surg,2002,2:104-108.

[10]Gacey R,Broersma L,Koomeet L.The influence of high molecular weight sodium hyaluronate on the production of migration inhibitory fact[J].Curr Eye Res,1987,6:1433.