右胸小切口外科治療先天性房室缺21例

劉治元, 梁錦崧, 許 偉, 吳東信, 歐 斌

(廣東省梅州市人民醫院心外科, 廣東 梅州 514031)

1 資料與方法

1.1 臨床資料:2007年1月到2009年7月我院心胸外科收治了先天性房室缺的患兒并采用側開胸小切口進行心內直視手術治療共21例,均取得滿意療效。本組病例共21例,年齡3-14歲,其中男性9例,女性12例;中央型房缺3例,上腔型房缺1例,下腔型房缺2例,膜周部室缺10例,隔瓣下型3例,干下型2例;其中室缺合并肺動脈瓣狹窄1例,合并永存左上腔靜脈1例。所有患者術前均行了心電圖、胸片、彩色超聲心動圖檢查以明確診斷,全面檢查無明顯手術禁忌癥,均經手術證實。

1.2 手術方法:術前準備與常規心內直視手術相同,全麻氣管插管,體位采取左側臥位,取右側第四肋間前外側切口約8-10cm,距離右膈神經前2cm左右處縱行切開心包,向上達近主動脈心包反折處,必要時切除部分胸腺,以充分顯露升主動脈為標準,下端向兩側切開以心尖方向為主呈“L”型,以充分顯露下腔靜脈為標準。在切開的心包兩側縫置牽引線吊起心包以更好顯露心臟,主動脈根部縫置牽引線向足側牽引以更好地在升主動脈較遠側縫置兩道荷包縫線。游離升主動脈及上、下腔靜脈,上、下腔靜脈分別套帶,升主動脈雙荷包縫合。肝素化后,持血管鉗夾住升主動脈插管,行主動脈插管,應用直頭主動脈插管,以便獲得較好顯露,其他插管同常規心內直視手術。上腔插管以直角管為好,使管道不妨礙術野。常規體外循環,阻斷升主動脈及上、下腔靜脈,在升主動脈根部灌注冷晶停跳液,切開右房,進行房缺的修補,室缺的修補則在房間隔卵圓孔處插入左心引流后進行。本組病例中房缺2例直接縫合,4例加用心包補片修補,所有室缺均用4×12雙頭針帶墊片直接縫合或補片修補,干下型以及合并肺動脈瓣狹窄的室缺經肺動脈切口修補,合并永存左上腔患者先將左心引流管經冠狀靜脈竇插入左上腔靜脈,經右心房切口修補室缺。

2 結 果

本組病例手術均順利完成,術后心臟均自動復跳,循環穩定,無嚴重心律失常,無呼吸衰竭,無Ⅲ度房室傳導阻滯,無低心排綜合癥,無1例死亡。術中出血80-150mL,平均105mL;術后呼吸機輔助呼吸4-8h,平均5.4h;手術當天胸腔引流液72-160mL,平均92mL;22-34h拔除引流管,2-3d可以下床活動。同期傳統的正中開胸切口患者術中出血100-190mL,平均138mL;術后呼吸機輔助呼吸4-10.5h,平均6.1h;手術當天心包胸骨后引流液82-238mL,平均163mL;41-56h拔除引流管。3-5d后下床活動。綜上所述,采用小切口患者的以上各項指標均優于傳統正中開胸切口患者。

3 討 論

右胸經胸切口手術中,主動脈插管和體外循環的建立是手術成功的關鍵[1]。對比其他切口,胸骨正中切口因它完全劈開胸骨能充分顯露心臟及大血管,適合各類心臟手術,多年以來一直是心血管手術的常規入路[2],但因為它切口長,劈開胸骨創傷大,出血多,術中牽引可能致第1、2肋軟骨骨折,使臂叢神經損傷術后胸骨愈合畸形等并發癥多,而且切口正中位置影響美觀,尤其是疤痕體質的患者,對患者的心理將產生不利的影響[3]

我們采用側開胸小切口對比傳統正中開胸術式有以下優點:①不劈開胸骨、不切斷肋骨,保持了骨性胸廓的連續性,術后不易出現胸廓畸形;②小切口應用于心內直視手術中具有進胸、關胸快,手術時間短,創傷小,失血少[4],住院時間短,節省醫療費用;③切口小,位于側胸壁,右上肢功能位時可以遮住切口,達到切口美學效果。

右側開胸小切口經第四肋間進胸能充分顯露右心房、右心室、上下腔靜脈、升主動脈、部分主肺動脈,但心臟左側顯露欠佳。所有房缺和單純室缺均可以采用該切口,但合并右室流出道狹窄需切除肥厚心肌疏通慎用此切口,合并動脈導管未閉等其他復雜畸形的房室缺則不適合采用此切口。

[1]Mishaly d,Ghosh P,Preisman S.Minimally invasive congenital cardiac surgery through right anterior minithoracotomy approach[J].Ann Thorac Surg,2008,85(3):831-835.

[2]田小豐,方良偉,卞鈞,等.胸骨正中小切口在先天性心臟病手術中的應用[J].河北醫學,2007,10(5):533.

[3]Laussen PC,Bichell DP,Mcgowan FX,et al.Postoperative recovery in children after minimum versus full-length sternotomy[J].Ann Thorac Sury,2000,69(2):591-592.

[4]李學文.小切口治療先天性心臟病[J].延安大學學報(醫學科學版),2004,(2):23.