顱內動脈瘤血管內介入治療

馮正健, 伍 益, 黃 戈, 譚林瓊

(廣東省江門市中心醫院神經外科, 廣東 江門 529000)

現回顧性分析近2年來我院采用血管內介入植入電解可脫彈簧圈術治療35例顱內動脈瘤患者的臨床資料,來探討該方法的手術療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組 35例患者中,男19例,女16例;年齡31-75歲,其中首次破裂出血34例,再次出血1例,按Hunt-Hess分級:Ⅰ級8例,Ⅱ級12例,Ⅲ級7例,Ⅳ級6例,Ⅴ2例。

1.2 臨床癥狀:臨床表現為突發頭痛、嘔吐、視力下降、動眼神經麻痹及偏癱等。

1.3 影像學檢查:全部病例均行頭顱CT檢查,均顯示有蛛網膜下腔出血,而合并顱內血腫10例,均行數字減影血管造影檢查,示動脈瘤位于前循環29例,其中前交通動脈8例,頸內動脈5例,后交通動脈10例,大腦中動脈分叉處6例,后循環6例,其中基底動脈頂端3例,小腦后下動脈3例。

1.4 手術方法:清醒患者在局部麻醉下操作,昏迷或不能合作的患者需在氣管插管全身麻醉下操作。首先對患者進行全身肝素化,并對導管進行持續低流量生理鹽水沖洗,預防血栓形成,麻醉完成后經患者股動脈置管,并行全腦血管造影,以了解患者顱內循環狀態,明確動脈瘤的部位、大小、形態、瘤體/瘤頸比例及周圍血管的關系同時進行上述指標的測量,根據顱內病變的情況,于頸內動脈或椎動脈置入6F導引導管,選用合適型號的微導管和微導絲,進行塑形后,按照路圖通過微導絲導引,將微導管送至動脈瘤腔近瘤頸1/3部位。并選擇合適的GDC規格,送入動脈瘤內保持載瘤動脈通暢,解脫GDC,根據患者病情,反復進行以上操作,每次操作后均進行DSA檢查,以確保手術效果。有9例寬頸動脈瘤采用球囊輔助下進行GDC填塞。

2 結 果

本組35例患者中瘤腔致密填塞21例,栓塞90%-99%12例,栓塞 90%以下2例,有2例術中破裂出血,造影顯示造影劑溢出動脈瘤腔外,其中1例為寬頸動脈瘤,術中放置有封堵球囊,故立即沖盈球囊并快速填入彈簧止血,別1例側快速填塞彈簧圈止血。本組病例中術后有2例死亡,為Ⅳ、Ⅴ級患者。

本組病例中均行隨訪,其中1例術后半年再出血死亡。有18例術后3個月或半年血管造影隨訪,與栓塞后及時造影比較影像學無變化13例,再開放或殘腔增大4例,殘腔縮小1例。再開放或殘腔增大4例中,1例為95%栓塞,2例為90%栓塞,1例為100%栓塞。

3 討 論

85%蛛網膜下腔出血(SAH)是由顱內動脈瘤破裂引起的。腦動脈瘤再破裂出血和腦血管痙攣是顱內動脈瘤的兩個主要致殘和死亡因素[1]。顱內破裂動脈瘤再出血的發生率為11.0%-15.3%,其中50%發生在2周內,81%發生在一個月內[2]。對于顱內動脈瘤破裂后盡早解除原發病因是治療的關鍵,目前微創治療技術主要有顯微手術夾閉術和血管內栓塞術。2002年國際著名醫學雜志《Lancet》公布的國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗(international subarachnoid aneurysm trial,ISA T試驗)的關于破裂囊狀腦動脈瘤神經外科夾閉和血管內彈簧圈栓塞治療的國際多中心前瞻性隨機試驗的結果,發現介入治療組較手術組的相對和絕對危險性分別下降了22.6%和6.9%[3]。這一結果確立了血管內介入治療在腦動脈瘤治療中的地位,在歐洲的部分醫療中心(特別是法國)已經把介入治療列為動脈瘤的首選治療方法,約85%的動脈瘤采用介入治療[4]。

血管內栓塞術的最佳適應癥是窄頸囊性動脈瘤,此外對于常規開顱手術難度較大的瘤體,如:海綿竇段頸內動脈瘤、巖骨段動脈瘤以及椎動脈動脈瘤等,也可以考慮進行血管內栓塞術。該手術成功的關鍵主要是找到動脈瘤最佳顯示角度后以利于微導管更好的置入動脈瘤內。GDC的選擇上,第一個GDC最為關鍵。本組選擇第一個彈簧圈均為3D彈簧圈,直徑與動脈瘤直徑相等或稍大。我們發現3D彈簧圈能順利的在動脈瘤內盤成籃筐狀,有利于隨后的GDC進入,而達到致密栓塞動脈瘤的目的。術中應該根據殘留動脈瘤腔的大小,選擇彈簧圈進行填塞,根據致密栓塞的程度,選擇不同型號的彈簧圈進行填塞。對于瘤體頸部較長的動脈瘤,可有瘤底至瘤頸逐步填塞。在每一枚GDC放置后,均需行DSA造影,以確定動脈瘤腔的填塞情況及載瘤動脈和遠端的血管情況。

在寬頸動脈瘤栓塞過程中,易發生彈簧圈外溢及跑圈現象。有人主張對此種情況應用支架輔助技術[5,6]。但有發生支架內血栓形成的風險[5]。本文主要應用球囊輔助技術,我們認為應用此技術較支架輔助術而言,免除了術前術后服用抗凝藥物,同時術中在球囊的保護下,更易使彈簧圈置入預期位置,明顯提高手術成功率,降低復發率。本組有9例行球囊輔助下栓塞,取得滿意效果。術中1例出現破裂出血,迅速充盈球囊后,連續填入微彈簧圈達到致密,并保持載瘤動脈通暢,術后患者無神經功能損傷。應用球囊技術適用于囊頸比不低于0.8的頸動脈瘤。通過我們的經驗,我們總結到:首先需要緩慢的充盈球囊,因為過快充盈將使動脈瘤腔內壓力一過性增高,可能發生術中動脈瘤破裂;其次注意球囊大小,不宜過度充盈,注意保護載瘤動脈內膜;最后要準確把握球囊阻斷時間,最好在5min以內,以預防腦缺血甚至腦梗塞的發生。血管內治療將增加腦血管痙攣的可能性,而腦血管痙攣是動脈瘤破裂患者致殘或致死主要原因之一。本組患者術前術中及術后均持續靜脈推注尼莫地平,大部患者行腰大池持續引流或腦室外引流術,術后行“3H”治療,這樣大大減輕了腦血管痙攣發生的程度,有利于患者的恢復。

總之,血管內介入治療顱內動脈瘤具有微創、安全、近期療效好的優點,術中球囊輔助成形技術的應用,可有效提高寬頸動脈瘤的致密栓塞和減少并發癥的發生。

[1]毛穎.腦動脈瘤治療的規范與創新[J].中華神經外科雜志,2007,23(11):801-802.

[2]王介民.腦血管病學[M].北京:人民衛生出版,2004.400-401.

[3]International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISA T)Collsborative Group.International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISA T)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial ancurysms:arandomizedtrial[J].Lancet,2002,360(9342):1267-1274.

[4]劉愛華,吳中學,李佑祥,等.Hunt-HessⅣ級顱內動脈瘤的早期血管內治療[J].中國介入影像與治療學,2006,3(1):26-28.

[5]吳中學,王忠誠,劉愛華,等.106例顱內復雜動脈瘤的支架應用[J].中華神經外科雜志,2005,21(2):71-74.

[6]劉建民,黃清海,許奕,等.血管內支架成形術治療顱內寬頸動脈瘤及長期隨訪結果[J].中華神經外科雜志,2005,21(2):67-70.