局部麻醉治療老年人腹股溝疝的體會

陳莊明

(江蘇省鹽城市第一人民醫院普外科, 江蘇 鹽城 224000)

我院自2009年1月至2010年7月對25例疑難腹股溝疝進行了局部麻醉的疝環充填式疝修補手術,取得滿意療效,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:男性24例,女性1例。年齡65-91歲,平均72歲。腹股溝斜疝17例,直疝5例,復發疝2例,斜疝伴嵌頓1例。按中華醫學會疝與腹壁外科學組分型[1]:Ⅱ型疝9例,Ⅲ型疝 14例,Ⅳ型疝 2例。其中伴有腰椎病變8例(嚴重增生3例,腰椎術后3例,脊柱側彎2例),肝腎功能不全5例,腦梗恢復期2例,帕金森氏綜合癥1例,心功能不全5例,高齡難以配合腰麻4例。

1.2 修補材料:巴德Millican網塞補片。

1.3 麻醉方法:采用局部浸潤神經阻滯麻醉。麻醉步驟:以1%利多卡因溶液為局麻劑。首先在內環處注射皮丘,依次沿切口浸潤皮內、皮下至外環處,分層切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜。辨認髂腹下和髂腹股溝神經,于起始處的神經干阻滯麻醉。外環區(恥骨結節)給予精索深層組織浸潤麻醉以阻滯生殖股神經生殖支,同時在腹膜外注射少許,以減少腹膜牽拉引起的疼痛不適,需注意注藥前應回抽無血。術中疼痛明顯者可靜脈輔用少量短效鎮靜、鎮痛藥物。

1.4 手術方法:采用網塞充填式修補,充分游離疝囊,但不作高位結扎,網塞適當修剪后塞入疝環內,且一定要全部塞入。可在術中囑患者鼓肚或咳嗽,如不被頂出,則說明塞子放置合適。將網塞花瓣與周圍的腹橫筋膜間斷縫合6-8針。將網片置于精索后方,并將網片精索出口縫合僅容納一食指尖,網片兩側分別縫合于腹股溝韌帶和聯合肌腱上,保持網片平整,內側要覆蓋恥骨結節1.5-2cm,并固定1針。

2 結 果

本組患者術中麻醉滿意,均能順利完成手術,無明顯疼痛、不適感。手術時間(42±8)min。術后即可飲水進食,2h后就能下床活動。術中均未置導尿管,術后亦未出現尿潴留。術后切口疼痛輕微,均未使用止痛藥。所有患者住院2-4d后出院,住院費用僅為同期連續硬膜外麻醉下無張力疝修補術的1/2-3/4。全組無感染、陰囊血腫或積液、腹股溝區皮膚感覺異常等并發癥。術后均得到門診隨訪,隨診時間2-20個月,無復發。

3 討 論

我國腹股溝疝手術多采用半身或全身麻醉,其對機體負面影響大,如低血壓、肺功能障礙、惡心嘔吐、血糖不穩及尿潴留等。而局部麻醉對生理功能干擾小,可明顯減少上述并發癥,拓寬了手術適應證[2,3]。目前疝修補術多采用人工修補材料,不需較好的肌肉松弛,局部麻醉能夠達到較好的鎮痛,使一些不能進行半身或全身麻醉的腹股溝疝患者可選擇局麻下手術。本組病例均采用局部浸潤+神經阻滯麻醉,鎮痛效果可。但要求手術醫師應熟悉腹股溝區解剖,一定要分層注射局麻藥品,尤其是確切阻滯髂腹下、髂腹股溝神經干。Andersen等[4]的前瞻隨機對照研究結果同樣顯示加用神經阻滯的重要性,能明顯減輕術中疼痛。靜脈小劑量的異丙酚和芬太尼輔助可以改善其術中麻醉不充分情況,我們有10例加用了小劑量異丙酚,麻醉效果滿意,順利完成了手術。術中有麻醉師在場監護對保證手術的安全是必要的。本組患者年齡大,基礎疾病較多而且偏重,但均能成功實施腹股溝疝修補術,充分體現了局麻的優越性。至于采用那種修補方式,我們認為老年疝多后壁缺損嚴重,疝環充填式修補,操作簡單易掌握,腹股溝區不需分離過多,更有利于局部麻醉。

我們認為局部麻醉治療老年人腹股溝疝有以下優點:①患者的耐受好,安全范圍大,拓寬了手術指證。②操作簡單易掌握,可在門診和基層醫院均可開展。③麻醉準備時間短,麻醉風險小,并發癥少。④術后進食、下床及早期自主活動時間均明顯提前,減少了肺部、泌尿系統等感染。⑤住院時間縮短,住院費用少。⑥對合并有糖尿病或高血壓等長期服藥的患者,圍手術期可以正常用藥。總之,在局麻下開展無張力疝修補術是治療老年人腹股溝疝的理想術式。

[1]馬頌章,鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修改稿)[J].外科理論與實踐,2004,9∶84.

[2]陳杰.局部神經阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補術中的應用[J].中華普通外科雜志,2005,20:107.

[3]陳雙,陳培生.現代疝外科的新觀念[J].嶺南現代臨床外科,2003,3:7-8.

[4]Andersen FH,Nielsen K,Kehlet H.Combined ilioinguinal blockade and local infiltration anaesthesia for groin hernia repair-a double-blind randomized study[J].Br Anaesth,2005,94:520-523.