20例口底腺樣囊性癌切除前臂游離皮瓣修復舌再造術的護理體會

黃 琦,陶天慶,查春紅

(南昌大學附屬口腔醫院a.口腔頜面外科;b.口腔內科,南昌330006)

腺樣囊性癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一,可致患者面部畸形和功能障礙,生活和生存質量明顯下降。在進行手術根治的同時,同期采用前臂肌皮瓣修復缺損部位[1],不僅可恢復和改善患者的外形和生理功能,而且可提高患者的生存率和生存質量。南昌大學附屬口腔醫院于 2007年1月至2010年1月行20例腺樣囊性癌切除術+部分舌切除術+肩胛舌骨肌上清掃術+血管化左前臂皮瓣修復重建術+腹部取皮植皮術,經術前精心準備,術后細心護理,嚴密觀察,患者順利度過圍術期,皮瓣成活,效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

腺樣囊性癌患者 20例,年齡50～76歲,中位年齡63歲。病理報告均為腺樣囊性癌。按原發灶部位分:口底13例,磨牙后區7例。20例均行腺樣囊性癌切除術+部分舌切除術+肩胛舌骨肌上清掃術+血管化左前臂皮瓣修復重建術+腹部取皮植皮術。

1.2 治療結果

20例腺性囊樣患者術后皮瓣均成活,未出現血管危象。

2 護理

2.1 術前護理

護士應耐心與患者交流,向患者解釋手術的必要性,介紹成功病例,讓患者家屬配合給予心理支持,增強其自信心。完善術前常規檢查、胸片、心電圖、化驗。手術前一天備血;備皮,抗生素皮試,還要常規做低分子右旋糖甙皮試。

2.2 術后護理

基礎護理:病房保持空氣流通,室溫在25℃左右[2],環境清潔安靜,床單整潔,限制探訪人數。協助拍背,做好全身皮膚及頭發的護理,預防壓瘡發生。注意監測體溫的變化,遵醫囑予抗生素治療,加強營養支持,特別是加強對頜面部切口的觀察。

1) 飲食護理:術后第2天鼻飼流食,給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質,增強機體抵抗力,促進傷口愈合,利于皮瓣成活。創面拆線后第2天開始經口進食,進食前后用口泰液漱口,清除食物殘渣,保證口腔清潔。其中有5例伴有口腔和皮瓣感染,積極口腔沖洗等干預后,皮瓣成活。干預措施如下:①口腔護理液由生理鹽水改為1∶2的1%雙氧水配置液(1份雙氧水,2份生理鹽水及1∶1的2.5%碳酸氫鈉液(碳酸氫鈉、生理鹽水各1份)每次各50 mL交替沖洗,3次?d-1。②除監測皮瓣及舌體局部組織的溫度外還注意監測全身體溫變化。該例患者出現體溫過高,及時采取降溫措施。③遵醫囑正確合理使用抗生素,各項操作嚴格無菌操作。

2) 體位護理:術后1周內患者頭部制動、囑患者家屬使患者頭處于正中位,注意不能壓迫頜頸部創面。嚴禁扭動,避免皮瓣血管扭曲或牽拉而影響皮瓣的血運和成活。取皮瓣側前臂向上懸吊15 cm,以利靜脈回流減輕手部腫脹,并注意觀察手指血液循環和活動情況。6例患者術后12h內未按規定位置制動,經早上查房宣教后回到制動位置,皮瓣存活良好。

3) 移植皮瓣觀察護理:游離皮瓣最危險的并發癥是發生血管危象,在6 h內進行處理,皮瓣一般均能成活,而超過6 h后,因血管內血栓已形成,會造成移植失敗。血管危象一般發生在術后3d內,故設特級護理,安排有經驗的專業護士做特護。

皮瓣的色澤、腫脹程度及毛細血管充盈度是觀察的主要內容。觀察方法:①毛細血管充盈試驗:用手指壓迫皮瓣,皮膚顏色變蒼白,移去手指后2～3 s,皮瓣由蒼白轉為紅潤,說明毛細血管充盈試驗正常。②皮瓣移植后[3]有輕度腫脹,但比周圍組織腫脹程度輕,皮瓣的表面有正常的皮紋皺褶,如發現血管危象,則皮紋消失,可見皮瓣腫脹。③針刺出血試驗[4]:用5號無菌針尖刺入皮瓣深達0.5 cm,如見鮮紅血液流出,提示動脈血供良好;如果流出瘀黑色血液,提示有靜脈瘀血危象。嚴密觀察,發現情況及時處理。其中4例皮瓣色澤出現散點狀青紫或局部淤斑,提示有血液循環障礙。采取干預方法:①提高室溫,保持在22～25℃,用紅外線燈或普通照射燈60 W距離30～40 cm照射皮瓣;提高皮瓣表面溫度,以保持正常的血液循環。②用干凈食指指腹力量適中按摩患處3～5 min?h-1,促進靜脈回流和血液循環。4例皮瓣均成活。

4) 創口引流管護理:頜頸創口引流管常規予接輸血負壓器,以減輕局部腫脹,消滅死腔,有利于皮瓣存活。嚴密觀察引流是否暢通,避免引流管受壓扭曲漏氣等現象。密切觀察引流液的量及性質,做好記錄,正常引流量逐日減少,3～5 d后每天少于20～30 mL時,可拔管。

5) 口腔護理:及時抽吸口腔內的血性分泌物、唾液。1周內進行口腔護理,4次?d-1,先用洗必泰棉球擦洗口腔,然后用生理鹽水沖洗,注意所用洗必泰棉球及生理鹽水均需加溫至接近體溫,避免因冷刺激導致皮瓣血管收縮影響皮瓣血供。

6) 康復指導:因為再造舌早期沒有感覺功能[5],所以應指導患者及家屬注意保護再造舌,食物不能過燙或過冷,1個月內不要進較硬食物,術后2周開始進行舌功能鍛煉,行左右、前伸和上卷運動。

3 體會

前臂皮瓣薄,可任意取材,外形好皮瓣血管恒定、口徑大,易于解剖及作血管吻合,皮瓣在口內很快適應口腔生理需要,形成黏膜化,盡管其仍為上皮組織,但能很快適應口腔咀嚼功能。移植皮瓣舌再造成活與否,對提高患者生命質量,維持語言及進食功能具有決定性作用。因此護理具有其特殊性。護理人員要具備極強的責任心和細致的工作態度。嚴格口腔護理沖洗液適宜溫度,預防感染,嚴密觀察皮瓣色澤,消除一切潛在的不利于皮瓣成活的因素,是保證手術成功和患者康復的重要措施。

[1] 劉燕.皮瓣修復口腔癌術后組織缺損45例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(20):39-40.

[2] 劉翠蘭,江琳艷.舌癌前臂游離皮瓣修復術后并發癥與皮瓣溫度的關系及護理[J].護理學報,2009,16(7):47-48.

[3] 高雪欽,葉欽,張艷萍.舌癌根治術后前臂游離皮瓣修復的護理[J].護理園地,2003,11(4):316-317.

[4] 楊軼娜,方芳.1例舌癌切除前臂游離皮瓣修復舌再造術的護理體會[J].中華現代護理學雜志.2007,4,(21):1942-1943.

[5] 吳熠農.皮瓣及肌皮瓣移植感覺功能恢復過程的臨床研究[J].上海口腔醫學,1997,6(4):202-204.