兒童陳舊性孟氏骨折治療體會(huì)

易申德,王保利

(江西省兒童醫(yī)院骨科,南昌 330006)

孟氏骨折(Monteggia骨折)是較為常見(jiàn)的骨折,為尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位,在小兒前臂損傷中多見(jiàn)。對(duì)于新鮮骨折,大部分復(fù)位后均較穩(wěn)定,預(yù)后良好;但對(duì)陳舊性孟氏骨折,在成人后為改善功能或增進(jìn)美觀而采用橈骨小頭切除術(shù)。2003-2008年江西省兒童醫(yī)院采用切開(kāi)復(fù)位治療30例陳舊性孟氏骨折,報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

30例孟氏骨折患兒,男20例,女10例;左側(cè)17例,右側(cè)13例;手術(shù)時(shí)年齡3～12歲,平均6歲。傷后3～4周14例,傷后4周～3個(gè)月11例,傷后3個(gè)月以上5例。根據(jù)Bado分型,1型15例,2型7例,3型6例,4型2例。合并橈神經(jīng)深支損傷5例。

在移栽前，為了滿足植株生長(zhǎng)對(duì)養(yǎng)分的需求，要改善土壤理化性質(zhì)，提高地表溫度，每畝追施完全腐熟的有機(jī)肥2500 kg，追施磷肥25 kg、鉀肥10 kg。將肥料均勻撒入地面后深翻土壤，深翻深度30 cm，整平后按50 cm小行、70 cm大行開(kāi)溝，溝深15 cm、寬20 cm。壟高20 cm、寬30 cm，株距維持在50 cm左右。

1.2 手術(shù)方法

取Boyd手術(shù)切口,從肱骨外上髁至尺骨鷹嘴,沿尺骨嵴向下至尺骨中上1/3,顯露尺骨近端后,根據(jù)術(shù)前尺骨成角角度行尺骨截骨矯正后再行鋼板固定。如就診時(shí)間晚而尺骨短縮明顯則行尺骨大斜面截骨延長(zhǎng)并鋼板螺絲釘內(nèi)固定。然后探查肱橈關(guān)節(jié),徹底清除妨礙復(fù)位的瘢痕、結(jié)締組織、碎骨片等,直視下復(fù)位橈骨頭。盡量修復(fù)環(huán)狀韌帶,如無(wú)法修復(fù),則取前臂背側(cè)深筋膜條自橈骨頸的后內(nèi)側(cè)繞橈骨頸前外側(cè)返回,與殘存的環(huán)狀韌帶起始部尺骨骨膜縫合以重建環(huán)狀韌帶。其松緊度以不影響旋轉(zhuǎn)為準(zhǔn)。屈肘位細(xì)克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后長(zhǎng)臂石膏固定關(guān)節(jié)于屈曲90°,前臂旋轉(zhuǎn)中立位,另外,行相應(yīng)的抗感染對(duì)癥支持治療。4周后去除石膏及克氏針,練習(xí)肘關(guān)節(jié)及前臂功能。對(duì)有神經(jīng)損傷的病例,術(shù)后使用促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物1～2個(gè)療程,每療程10～14 d。

手術(shù)治療基本原則為尺骨畸形矯正、橈骨頭復(fù)位和環(huán)狀韌帶重建。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪1～6年,平均 2.4年。優(yōu)20例,良 7例,差3例;優(yōu)良率90%。3例差者均為就診時(shí)間晚分別為受傷后1～1.5年,均有明顯的屈肘和前臂旋轉(zhuǎn)障礙。

2 結(jié)果

根據(jù)Mackay療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):肘不痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙＜20°,肘部肌力和握力正常;良:肘、腕輕痛,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙＜30°,肘部肌力和握力減弱;差:肘、腕痛重,肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙＞30°,肘部肌力和握力明顯減弱。

3 討論

3.1 陳舊性孟氏骨折發(fā)生的原因

陳舊性骨折是指骨折超過(guò)3周以上。誤、漏診和治療不當(dāng)是造成兒童陳舊性孟氏骨折的主要原因(本組有22例患兒誤診)。兒童骨骼由于其結(jié)構(gòu)的特殊性,可以出現(xiàn)彈性變形、弓形彎曲、完全骨折移位等表現(xiàn)形式,加之發(fā)生于幼兒其橈骨頭骨骺尚未出現(xiàn),肱橈對(duì)應(yīng)關(guān)系難以看清,而在初診時(shí)誤診為肘關(guān)節(jié)軟組織挫傷或尺骨骨折,此種情況最常見(jiàn)。本組有5例患兒受傷時(shí)X線片未包括肘關(guān)節(jié)造成漏診。因此要求攝片時(shí)應(yīng)該包含遠(yuǎn)近兩關(guān)節(jié),從而避免漏診。因橈骨頭脫位后可隨尺骨復(fù)位而自行復(fù)位,從而忽略了對(duì)橈骨頭的固定;為了避免發(fā)生這種錯(cuò)誤,筆者強(qiáng)調(diào)凡尺骨中上段骨折者,一定要仔細(xì)觀測(cè)橈骨近端與橈骨頭的縱軸線是否通過(guò)肱骨小頭骨骺中心;凡尺骨上端骨折者,從X線片上雖然未見(jiàn)橈骨頭脫位,在治療時(shí)亦應(yīng)按孟氏骨折來(lái)處理。因?yàn)闃锕穷^脫位后,有時(shí)可以自行還納。如忽略對(duì)橈骨頭的固定,有可能發(fā)生再脫位。

3.2 手術(shù)治療的基本原則

20世紀(jì)50年代，我們開(kāi)始了社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)的初步探索，其中包含了農(nóng)業(yè)發(fā)展綱要的通過(guò)和知識(shí)青年參加農(nóng)村社會(huì)主義建設(shè)的決定。改革開(kāi)放以后，從1982年至1986年，國(guó)家連續(xù)五年關(guān)注“三農(nóng)”問(wèn)題，提倡農(nóng)村改革和新農(nóng)村建設(shè)；1996年，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)提出農(nóng)村干部隊(duì)伍培養(yǎng)的新要求；黨的十四屆六中全會(huì)，提出了提高農(nóng)民素質(zhì)、奔小康、創(chuàng)建文明村鎮(zhèn)等目標(biāo)。國(guó)家對(duì)農(nóng)村建設(shè)本著“多予”、“少取”、“放活”的原則，著重解決工農(nóng)關(guān)系和城鄉(xiāng)關(guān)系。

(8)將原料、半成品、成品等信息反饋給倉(cāng)庫(kù)管理系統(tǒng)，由倉(cāng)庫(kù)管理系統(tǒng)分析處理，制定原料采購(gòu)計(jì)劃、成品銷售計(jì)劃等。

為了使橈骨頭良好復(fù)位,除應(yīng)徹底清除妨礙復(fù)位的瘢痕、結(jié)締組織、碎骨片等,還必須矯正尺骨的成角和彎曲畸形。為此,傳統(tǒng)作法是行尺骨大斜面截骨延長(zhǎng)并鋼板螺絲釘內(nèi)固定。環(huán)狀韌帶的處理,各家分歧大。劉雪濤等[1]認(rèn)為,無(wú)論是新鮮還是陳舊性骨折,環(huán)狀韌帶損傷后的修復(fù)對(duì)維持橈骨頭復(fù)位起關(guān)鍵作用。但馮 陽(yáng)等[2]認(rèn)為陳舊性損傷因環(huán)狀韌帶已瘢痕化,無(wú)法修補(bǔ),如果重建環(huán)狀韌帶,易發(fā)生粘連,且彈性差,也不能與橈骨頸同步生長(zhǎng),反而限制橈骨頸的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),因此主張復(fù)位、固定肱橈關(guān)節(jié)后,不需修補(bǔ)或重建環(huán)狀韌帶。筆者主張,應(yīng)盡量將被推壓堆積在橈骨小頭頂部和橈尺關(guān)節(jié)之間的環(huán)狀韌帶復(fù)位并加以修復(fù)。當(dāng)病程過(guò)久,超過(guò)4周以上,環(huán)狀韌帶與瘢痕組織的粘連難以分離時(shí),可將其視為一個(gè)整體加以設(shè)計(jì)分割,作為修復(fù)環(huán)狀韌帶的材料。如殘存環(huán)狀韌帶無(wú)法利用,應(yīng)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口,取前臂背側(cè)深筋膜條從橈骨頸后外側(cè)經(jīng)橈尺關(guān)節(jié)穿出后與殘存環(huán)狀韌帶起始部或尺骨骨膜縫合,重建環(huán)狀韌帶。剛建好的環(huán)狀韌帶還缺乏堅(jiān)韌性,因此必須臨時(shí)固定肱橈關(guān)節(jié),最好選擇直徑1.5 mm的克氏針經(jīng)肱骨小頭和橈骨小頭凹固定。

3.3 神經(jīng)損傷的處理

據(jù)統(tǒng)計(jì),約有20%的1型和3型孟氏骨折合并橈神經(jīng)骨間背側(cè)支損傷[3],一般傷后3個(gè)月左右恢復(fù)。關(guān)于小兒橈骨頭脫位并發(fā)的橈神經(jīng)深支麻痹,常規(guī)行神經(jīng)探查并無(wú)必要。因?yàn)檫@種情況大多數(shù)系脫位的橈骨頭對(duì)該神經(jīng)的頂壓、導(dǎo)致Frohse腱膜弓緊張,從而對(duì)該神經(jīng)產(chǎn)生卡壓所致。創(chuàng)傷時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)的可在術(shù)中不做常規(guī)探查,以減少手術(shù)創(chuàng)傷及粘連的發(fā)生。但時(shí)間較長(zhǎng)而未能恢復(fù)者,應(yīng)予以探查松解,以免引起瘢痕壓迫。本組有橈神經(jīng)癥狀的5例患兒均在3個(gè)月之內(nèi)就診,均未作神經(jīng)探查,在顯露肱橈關(guān)節(jié)的過(guò)程中如橈神經(jīng)嵌壓夾其中(本組有1例),一旦發(fā)現(xiàn)即予游離、松解之。所有患兒術(shù)后4周～3個(gè)月神經(jīng)癥狀恢復(fù)良好。

[1]劉雪濤,李忠,張成進(jìn),等.改良手術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折[J].臨床骨科雜志,2007,10(2):173-174.

[2]馮陽(yáng),黃常紅,林清堅(jiān),等.尺骨截骨矯形術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折35例[J].臨床小兒外科雜志,2006,5(5):343-345.

[3]潘少川.實(shí)用小兒骨科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:461-462.