關(guān)于《閱讀“Westgard方法決定圖在檢測系統(tǒng)分析性能評價中的應(yīng)用”一文的喜和憂》的答復(fù)

尊敬的楊教授：

您好！

收到您對本文的讀后來信，心情非常激動，因為能收到楊教授您對本文提出的寶貴意見真是萬分榮幸，讓我們受益匪淺，非常感謝您對我們所做工作的關(guān)注，感謝您在方法學(xué)性能評價/驗證方面給我們提出的意見和建議！下面就您對本文提出的一些意見向您進行回復(fù)，并向您簡單匯報一下本實驗室在實驗室認可方面所做的一些工作，不當(dāng)之處，請楊教授給予指正。

為全面提高檢驗質(zhì)量和服務(wù)水平，本實驗室依據(jù)ISO 15189:2003(E)《醫(yī)學(xué)實驗室－質(zhì)量和能力的專用要求》標(biāo)準，結(jié)合實際情況，于2004年建立了ISO 15189質(zhì)量管理體系，嚴格按照質(zhì)量標(biāo)準開展各項工作，并于2007年4月20日順利通過了中國合格評定國家認可委員會現(xiàn)場評審， 2008年3月我檢驗醫(yī)學(xué)中心按照最新發(fā)布的醫(yī)學(xué)實驗室認可標(biāo)準ISO 15189:2007進一步改進了質(zhì)量管理體系，并順利通過了擴項評審和監(jiān)督評審，本實驗室旨在通過ISO15189認可提高檢驗質(zhì)量、自身的管理能力和促進技術(shù)水平的持續(xù)性提升，使本實驗室的質(zhì)量管理標(biāo)準化、國際化。從籌備實驗室認可至今，本實驗室在檢測系統(tǒng)的性能評價方面和保證檢驗結(jié)果的準確性方面做了大量的工作。楊教授在來信中提到醫(yī)學(xué)實驗室如何對選用的測量系統(tǒng)/方法性能進行評估的問題，我們對該問題持以下觀點：在ISO15189 CNAS-CL02:2008(醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力認可準則在臨床生物化學(xué)檢驗領(lǐng)域的應(yīng)用說明)5.3.2提出“實驗室應(yīng)建立設(shè)備、試劑、分析系統(tǒng)性能驗證程序、定期校準程序和定期維護程序，并記錄。使用非配套分析系統(tǒng)的實驗室應(yīng)按照CLSI EP9-A2文件的要求與配套檢測系統(tǒng)的結(jié)果進行比對，以驗證分析系統(tǒng)的有效性……”我國政府于2006年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》也有類似規(guī)定。國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)實驗室已經(jīng)意識到檢測系統(tǒng)或方法的分析性能評價是臨床檢驗質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，但目前國內(nèi)尚缺乏有效的、規(guī)范的評價方案和實驗方法，許多實驗室不知如何進行檢測系統(tǒng)的性能評價，CLSI系列EP文件包括了定量檢驗方法各種性能評價方案和方法，另外，2009年4月25至26日由中國合格評定國家認可委員會主辦了“醫(yī)學(xué)實驗室評審員持續(xù)培訓(xùn)/評審組長同級轉(zhuǎn)換培訓(xùn)班”，在“臨床化學(xué)專業(yè)現(xiàn)場評審方法與技巧”的授課內(nèi)容上指出評審專家評審實驗室對檢測系統(tǒng)/方法的性能進行評價的依據(jù)是醫(yī)學(xué)實驗室是否參照CLSI系列EP文件對其進行評價。所以本實驗室檢測系統(tǒng)/方法的性能評價均參照CLSI系列EP文件進行。醫(yī)學(xué)實驗室這樣做確實如楊教授所說的需花費大量人力、物力、財力才能評估好方法的性能，實驗過程較繁瑣，統(tǒng)計過程也較復(fù)雜，本實驗室在進行此項工作的過程中有著深刻的體會，本實驗室后來又引進了羅氏配套檢測系統(tǒng)，西門子和羅氏配套檢測系統(tǒng)的廠商均能提供很好的溯源證明，分析性能也已得到大量文獻證實，所以本實驗室后來就參照CLSI EP15-A文件《用戶對精密度和準確度性能的核實試驗－批準指南》來核實廠家聲明的精密度和準確度性能，該方案簡便實用，其提供的統(tǒng)計學(xué)結(jié)論也足夠嚴密。我們也認為可通過一定時期的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)來評估方法的精密度。本實驗室參照CLSI的EP系列文件開展方法學(xué)評價實驗，采用 Westgard方法性能決定圖將方法的主要性能(偏倚和不精密度)與要求的檢驗質(zhì)量目標(biāo)進行比較以判斷方法性能的可接受性。本文主要是探討Westgard方法決定圖在檢測系統(tǒng)分析性能評價中的應(yīng)用，本實驗室在進行質(zhì)量管理的過程中，也是將保證檢驗結(jié)果的溯源性和準確性放在首位的，只是在這篇論文中未將本實驗室在這方面進行的工作展示出來。

另外，楊教授還提出實驗室應(yīng)按ISO 15189“應(yīng)設(shè)計并實施測量系統(tǒng)校準和正確度驗證計劃”以保證檢測結(jié)果的準確性，或?qū)⑺x用的方法與參考方法比對才可說明其正確度。我們對該問題持以下觀點：對于檢測系統(tǒng)的正確度評價，因為不是所有的項目都有參考方法，所以實驗室選擇參考方法作為比較方法不大可能，CLSI EP9文件也指出實驗室當(dāng)前使用的方法、廠家聲明的方法和公認的參考方法都可作為比較方法，所以，本實驗室選擇廠家可以提供溯源證明的、并定期參加室間質(zhì)評活動、室內(nèi)質(zhì)控室間比對活動成績均合格的配套檢測系統(tǒng)作為比較方法，如果其他檢測系統(tǒng)與其比對出現(xiàn)偏倚時，本實驗室采用新鮮患者標(biāo)本作為校準品對其他檢測系統(tǒng)進行校準和校準驗證的方法對偏倚進行糾正，保證結(jié)果的一致性和可比性。本實驗室按照“5.6.3應(yīng)設(shè)計并實施測量系統(tǒng)校準和正確度驗證計劃，以確保結(jié)果可溯源至SI單位“的要求，采取了一系列的質(zhì)量保證措施以保證檢驗結(jié)果的溯源性和準確性：

1.使用有完整的溯源性聲明文件的配套檢測系統(tǒng)；

2.定期對檢測相同項目的不同檢測系統(tǒng)進行比對試驗，并對出現(xiàn)偏倚的檢測系統(tǒng)進行校準和校準驗證；本實驗室先后參照CLSI EP9和CLSI EP15-A文件對不同檢測系統(tǒng)進行比對；

3.常規(guī)生化項目和化學(xué)發(fā)光項目均參加了伯樂公司的全球室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)室間比對活動；

4.定期參加省和衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動，包括小分子、代謝物正確度驗證活動；

5.定期對所有檢測系統(tǒng)的不確定度進行評估。本實驗室主要通過6個月的室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)對不精密度導(dǎo)出的不確定度進行評估,通過不同濃度水平的室間質(zhì)量評價信息計算出不同濃度水平的偏倚的變異,使用變異系數(shù)CV%來定量地確定標(biāo)準不確定度。再將將偏倚的不確定度和從不精密度導(dǎo)出的不確定度匯集在一起并乘上包含因子(k)計算擴展不確定度。

6.按計劃對檢測系統(tǒng)進行校準和校準驗證：本實驗室按儀器操作說明書要求廠家工程師定期對檢測系統(tǒng)進行儀器校準，對檢測系統(tǒng)的雜散光、吸光度穩(wěn)定性、吸光度重復(fù)性線性誤差、交叉污染率、波長準確度和重復(fù)性等進行檢測和校準；另外,按廠家建議的校準頻率、改變試劑的種類或者批號、儀器進行較大的維修、維護與保養(yǎng)或者更換了重要部件、質(zhì)控失控采取一般性糾正措施后，仍不能識別出和糾正問題時實驗人員按校準程序進行校準；本實驗室也按計劃參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心開展的線性與校準驗證活動。

最后楊教授提到本文中精密度試驗參照CLSI EP5A2文件進行，但卻未使用最新版本的標(biāo)準，這點側(cè)面反映了本人在學(xué)術(shù)上態(tài)度不夠嚴謹，在以后的學(xué)術(shù)工作中，我會不斷端正自已的學(xué)習(xí)態(tài)度，抱著科學(xué)、嚴謹、認真的態(tài)度從事任何一項工作。

有效的、規(guī)范的檢測系統(tǒng)性能評價方案和實驗方法的情況下，參照CLSI系列評價方案對檢測系統(tǒng)/方法性能進行評價是可行的，采用 Westgard方法性能決定圖判斷方法性能的可接受性直觀、實用，當(dāng)然，不可接受的性能一定要分析原因并采取相應(yīng)的糾正措施。另外，實驗室也要注重追求檢驗結(jié)果的溯源性，可通過以上敘述的一系列措施來保證檢驗結(jié)果的準確性。以上是我們對ISO15189 5.3.2和5.6.3準則的理解和開展的相關(guān)工作，若有不對的地方，還請楊教授給予指正。

最近我們也看了您在不確定度評定方面的一系列文章，也關(guān)注了Westgard教授最近所發(fā)表的文章，非常贊同您的意見，認為這是一個非常重要的概念，在這一方面我們也嘗試著做了一些工作，但目前臨床實驗室還很難正確評定測量不確定度，這一方面還有大量的工作要做，臨床實驗室不是不能評定測量不確定度，而是應(yīng)該采用合適的方法正確評定，也希望楊老師一如既往地關(guān)注我們的工作，多給我們提出意見和建議。在此，再次感謝您在百忙之中就本篇論文提出的寶貴意見！

此致

敬禮！

廣東省中山市人民醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心(528403)

溫冬梅 張秀明

2010年07月12日