血細胞形態學檢查在臨床工作中的應用和體會

田 露，湯 萌，程愛香

(江西省景德鎮市第三人民醫院，江西 景德鎮 33001)

隨著血細胞自動分析儀的普及和不斷改進，它不僅大大提高了臨床檢查的效率，檢測結果的精密度和準確性也得到了提高，同時，也使儀器的篩檢功能更加完善。但是由于血細胞形態的多樣性和復雜性，特別是在病理情況下，僅僅依靠分析儀是無法保證檢測結果的可靠性，必須用顯微鏡對細胞進行復檢，以彌補儀器對形態學鑒別能力的不足。

根據朱忠勇教授等提出的復檢條件[1]，參照有關血細胞分析復檢規則[2]，我們總結出以下需要涂片鏡檢的條件：⑴直方圖或散點圖出現異常；⑵儀器檢測結果各參數之間出現矛盾；⑶儀器檢測結果與臨床表現和初診、擬診明顯不符；⑷臨床初診或提示有白血病等血液病；⑸臨床醫生指定要鏡檢；⑹新生兒的血樣；⑺白細胞分類計數沒有或不全，或結果異常；⑻白細胞計數首次>20.0×109/L或白細胞<3.0×109/L，血小板計數首次>500.0×109/L或血小板<70×109/L，HGB首次結果<70g/L。

血涂片檢查首先要有良好的血涂片，要做到頭體尾分布均勻，有頭有尾，厚薄適宜，用瑞氏染色良好后，在細胞分布適中部位瀏覽血片，根據其與紅細胞的比例估計白細胞、血小板數，正常情況下，紅細胞/白細胞約為500:1，高倍鏡下，每視野可見2～6個白細胞[1]。看是否與儀器計數大致相符。

油鏡下首先觀察白細胞，有原始、幼稚細胞時，往往提示急性白血病的可能，應及時通知臨床醫師，行骨髓穿刺，核左移伴有白細胞總數增高并有程度不同的中毒性病變時，往往見于感染尤其是急性化膿性感染、急性中毒、急性溶血、急性失血等，核左移對估計病情的嚴重程度和機體的反應能力具有一定價值。核右移時常伴有白細胞總數減低，主要見于營養性細胞性貧血、惡性貧血。在嚴重傳染病、化膿性感染、中毒等病理情況下，中性粒細胞中可見中毒顆粒及空泡、或有退行性變。當出現異型淋巴細胞時，提示有傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、病毒性肺炎等病毒感染，尤其是兒童持續高燒不退，白細胞以淋巴細胞多見時，更要注意有無異型淋巴細胞，從而排除傳染性單核細胞增多癥的可能。

紅細胞形態的改變也很重要。紅細胞體積小，中央淡染區擴大，主要見于缺鐵性貧血。紅細胞體積巨大，常見于葉酸及維生素B2缺乏所致的巨幼細胞性貧血，如同時存在分葉過多的中性粒細胞則更有助于診斷。球形紅細胞主要見于遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血。骨髓纖維化病人的血涂片中往往可見到有核紅細胞和淚滴形紅細胞。紅細胞呈緍錢狀排列主要見于多發性骨髓瘤和巨球蛋白血癥。嗜堿性點彩紅細胞明顯增加時，常作為鉛中毒診斷篩選指標。其他如有無靶形細胞、口形細胞、紅細胞碎片等異常細胞也要注意。

當血小板計數減少時，也應涂片觀察血小板，(正常情況下，在油鏡視野下，每200個紅細胞可見到5～20個血小板，)應排除是否有EDTA依賴性血小板減少癥和假性血小板減少等。血小板計數明顯增多時，也要排除由于小紅細胞或溶血造成紅細胞碎片導致血小板假性增多現象，要注意有無血小板成堆聚集和巨大血小板的存在。

總之，在實際工作中，不能過分依賴血球分析儀，同時要做好涂片鏡檢的復檢工作，以利于準確發出檢驗報告；有異常結果也要及時與臨床醫師聯系，防止疾病的漏檢、漏診，為臨床提供可靠依據，同時也要更多地了解臨床方面的知識。

[1]朱曉輝,馬洪玉,朱忠勇.應用血液學分析儀后顯微鏡復檢標準芻議[J].中國實驗診斷學,2006,3(10):296-298.

[2]XE-2100血細胞分析復檢標準制定協作組.Sysmex XE-2100自動血細胞分析和白細胞分類的復檢規則探討[J].中華檢驗醫學雜志,2008,31(7):752-757.